ÖZET

Sadece oküler tutulum ile prezente olan ve dermatolojik ya da nörolojik ve başka bir sistemik bulgusu olmayan, bir sifiliz olgusunu sunmayı amaçladık. Sol gözde 3 ay önce başlayan bulanık görme ve renkli görmede azalma şikayeti bulunan hastada, optik nörit etiyolojisine yönelik yapılan laboratuvar ve radyolojik incelemelerde sifilizin varlığını venereal hastalık araştırma laboratuvarı ve treponema pallidum hemaglutinasyon testi gibi serolojik testlerle tespit ettik. Hastanın solda göz dibi bakısı normaldi, görsel uyarılmış potansiyeli latansı sağa göre sınırda uzun bulundu. İndirekt oftalmoskopik incelemede majör patoloji saptanmadı. Hasta kronik retrobulber nörit olarak kabul edildi. Sifilizin optik tutulumu genellikle tek taraflı ya da bilateral perinörit, anterior veya retrobulber nörit ya da papil ödem şeklinde olabilir. Sifilizde gözlenen optik nörit tablosunda sıklıkla beklenen asemptomatik gidiş olmakla birlikte bazen hızlı progresyon gösteren vizyon kaybı olabilir. Bu olguda semptomatik, sifilizin primer tedavisine klinik yanıtı iyi olan ve tama yakın iyileşme gösteren izole optik nöritle prezente olan nörosifiliz olgusu sunulmuştur.

Giriş

Sifiliz Treponema pallidum etkenli birden fazla sistemi tutan kronik bir hastalıktır. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun prevalansındaki artış ile birlikte sifiliz gibi gonorel enfeksiyonlarda da belirgin artış bildirilmiştir (1). Nörosifilizde göz bulguları genellikle hastalığın üçüncü evresi olan tersiyer dönemde gözlenir ve bazen hastalığın ilk ve tek bulgusu olabilmektedir. Göz tutulumu sıklıkla posterior üveit prezantasyonu şeklinde olmakla birlikte birçok göz patolojisi görülebilir. Bu olguda izole optik nörit ile prezente olan nörosifiliz olgusu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Kırk dört yaş kadın hasta sol gözde 3 aydır olan bulanık görme ve renkli görmede azalma şikayetiyle yatırıldı. Yapılan muayenede; solda göz hareketleri ağrılı ve renkli görmede bozukluk saptandı, ayrıca solda relatif afferent pupil defekti (RAPD) pozitif saptandı, görme keskinliği için yapılan Snellen testinde görme 10/20 olarak değerlendirildi. Optik koherans tomografi teknik nedenlerle çekilemedi ve diğer sistemik muayenede ek patoloji saptanmadı. Göz konsültasyonu sonrasında yapılan değerlendirmelerde solda retrobulber nörit tespit edilen hastada ek nörolojik bulgu saptanmadı. Optik nörit etiyolojisine yönelik yapılan laboratuvar ve radyolojik incelemelerde venereal hastalık araştırma laboratuvarı (VDRL) ve T. pallidum hemaglutinasyon testi pozitif saptandı. Yapılan beyin manyetik rezonans (MR) ve spinal kord MR incelemesinde sol temporalde ve sol globus pallidusta (Şekil 1), sol serebellar pedinkülde (Şekil 2) hiperintens spesifik olmayan yamasal tarzda ve kontrast tutmayan beyaz cevher değişiklikleri gözlendi. Mevcut bulgular multipl skleroz ile ilişkilendirilmese de olası demiyelinizan hastalık ayırıcı tanısı açısından yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde BOS direkt bakıda hücre saptanmadı, BOS basıncı 20 mmH₂0, BOS proteini 40 mg/dL, glukozu 55 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu 89 mg/dL), BOS klor 120 mEq/Lt ve oligoklonal bant negatif saptandı. BOS VDRL tetkiki teknik sebepler dolasıyla çalışılamadı. Uyarılmış potansiyellerden VEP testi uygulandı, Sol gözde VEP latansı 122 msn, ampliüdü 7 mikrovolt olarak bulundu. Sağ göz VEP ölçümü normal saptandı. Diğer laboratuvar testleri normaldi. Cildiye ve kadın doğum konsültasyonları normal olarak sonuçlandı. Psikoz tanısı eskiye ait olsa da yapılan psikiyatri konsültasyonunda akut psikoz düşünülmedi ve mevcut tedavisine devam edilmesi önerildi. Enfeksiyon hastalıkları ile görüşülerek hastaya sifilizin primer tedavisi olan antibiyoterapi başlandı. Hastanın retrobulber nörit tablosu kronik evrede tespit edildiği için kortizon tedavisi verilmedi. Antibiyotik tedavi sonunda hastada solda göz hareketleriyle ağrıda azalma ve renkli görmede düzelme gözlendi.

Tartışma

Nörosifilizin farklı klinik bulgularla seyretmesi ve hastalığın her döneminde ortaya çıkabilmesi nedeniyle ayırıcı tanısı zordur (2).

Zineb ve ark.’nın (3) yaptığı çalışmada 30 nörosifiliz olgusundan 13’ünün (%43,3) epileptik nöbetle 7’sinin (%23,3) demansla, 6’sının (%20) bulanık görme şikayetiyle başvurduğu bildirilmiştir. Aslan ve ark. (4) tarafından nörosifiliz tanısı konulan üç hastadan ikisi santral sinir sistemi semptomlarıyla başvurmuştur. Timmermans ve Carr (5) tarafından 161 nörosifilis olgusunun yaklaşık %51’inde nöropsikiyatrik belirtiler olduğu; Danielsen ve ark. (6) tarafından 92 olgunun %36’sında nörolojik belirtilerin, %12’sinde ise psikiyatrik belirtilerin ilk başvuru nedeni olduğu bildirilmiştir. Bizim olgumuzun da ilk şikayeti sol gözde olan bulanık görme ve renkli görmede bozulma idi. Ayrıca hastamızın eski öyküsünde 5 yıldır psikotik bozukluk olduğu ve uzun süredir (2 yıldır) amisülpirid tedavisi aldığı öğrenildi. Klinik takipte sifiliz tanısı almadan daha önce psikotik bozukluk tanısı ile psikiyatri takipleri olan hastanın güncel psikiyatrik muayenesi için yapılan ilgili bölüm değerlendirilmesinde akut psikoz düşünülmemesi ve eski takip ve tedavilerinin kronik süreçte olması gerekçesiyle mevcut psikotik tablo sifiliz enfeksiyonu ile ilişkilendirilmedi.

Sifilizde nörolojik tutulum olduğunda oküler tutulum, ön ve/veya arka segmenti tutacak şekilde, hastalığın hemen hemen tüm evrelerinde tek bulgu olarak ortaya çıkabilir. Nörosifiliz olgularının yaklaşık %18’inde oftalmolojik bulgular gözlemlenebilir (7). Sifilizin optik tutulumu genellikle tek taraflı ya da bilateral perinörit, anterior veya retrobulber nörit ya da papil ödem şeklinde olabilir. Sifilizde gözlenen optik nörit tablosunda sıklıkla beklenen asemptomatik gidiş olmakla birlikte bazen hızlı progresyon gösteren vizyon kaybı olabilir (7). Retrobulber nöritlerde optik disk bakısı normal olabilir. RAPD testi semptomatik tarafta pozitif saptanabilir. Nörosfilize ait retbulber nörit prezentasyonunda da benzer oküler muayene bulguları saptanabilir (7).

Genelde oküler bulgular şiddetli olduğundan erken tanı konulduğu takdirde antibiyotik tedavisine zaman kaybetmeden başlandığında oldukça olumlu sonuçlar alınmaktadır. Bizim olgumuzda da verilen antibiyotik tedavisi sonrası renkli görmede azalma bulgusu ve göz hareketleriyle birlikte oluşan ağrı şikayetinde iyileşme gözlenmiştir.

Bu olguda semptomatik, sifilizin primer tedavisine klinik yanıtı iyi olan ve tama yakın iyileşme gösteren izole optik nöritle prezente olan nörosifiliz olgusu sunulmuştur. Bu olguda olduğu gibi optik nörit tablosu ile prezente olan hastalarda sistemik inceleme ve geniş ayırıcı tanı analizinin yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan aydınlatılmış hasta onamı alındı.

Yazarlık Katkıları

Konsept: R.T., C.B., H.G., Dizayn: R.T., C.B., H.G., Veri Toplama veya İşleme: R.T., C.B., H.G., Analiz veya Yorumlama: R.T., C.B., H.G., Literatür Arama: R.T., C.B., H.G., Yazan: R.T., C.B., H.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışma için doğrudan veya dolaylı mali destek alınmadı.