ÖZET

Lamina terminalis fenestrasyonu, serebral anevrizma cerrahisinde ameliyat sonrası hidrosefali gelişme olasılığını azaltmak için kullanılan bir yöntemdir. Bu yazının amacı, yüksek dereceli subaraknoid kanamalı hastalarda lamina terminalis fenestrasyonunun hidrosefali üzerine kısa dönem sonuçlarını araştırmak ve bu konudaki klinik tecrübemizi aktarmaktır.

Kliniğimizde 2014-2015 yıllarında serebral anevrizmasına yönelik cerrahi klipaj uyguladığımız 10 yüksek dereceli subaraknoid kanamalı hastayı değerlendirdik.

Çalışmamızda değerlendirmeye aldığımız 10 hastadan üçünde hidrosefali gelişti. Bu üç hastadan birinde ameliyat öncesi dönemde de hidrosefali bulunmaktaydı. Ayrıca, preoperatif dönemde hidrosefalisi olan üç hastanın ise postoperatif dönemde hidrosefali tablolarının kaybolduğu gözlemlendi.

Lamina terminalis fenestrasyonu, gerek cerrahi klipaj öncesi serebral relaksasyonu sağlamak gerekse klipaj sonrası hidrosefali gelişme riskini azaltmak amacıyla uygulanabilen kolay ve etkili bir işlemdir.

Giriş

Anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) sonrası şant bağımlı kronik hidrosefali insidansı %6 ile %67 oranları arasında değişiklik göstermektedir (1). Hidrosefali, aSAK’li hastaların klinik düzelmelerini olumsuz yönde etkileyen, acil müdahale gerektiren cerrahi bir durumdur (2). Hastalarda, akut dönemde SAK’yi takiben saatler içinde gelişebildiği gibi kronik dönemde de hidrosefali tablosu ile karşılaşılabilir (3).

Beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncının, özellikle ventrikül içine kanamış aSAK’li hastalarda BOS emilimindeki bozukluğa bağlı olarak artığı durumlarda, lamina terminalis fenestrasyonu (LTF) BOS akım yönünü yeniden düzenleyerek ventrikül içi basıncı düşürmek ve intrakraniyal basıncı beyin perfüzyonunun sağlanabildiği düzeylere çekmek amacıyla intraoperatif dönemde uygulanabilen alternatif cerrahi bir önlem olarak tercih edilebilmektedir (Şekil 1). Yaşargil (4), LTF’yi anterior sirkülasyon anevrizmalarında, nörovasküler cerrahinin bir parçası olarak ilk uygulayan cerrahtır (4). Önceleri, anevrizma cerrahisinde, vazospazmı önlemek ve sisternal koridorun kanama nedeniyle tıkalı olup kullanılamadığı durumlarda beyni rahatlatarak yer kazanmak, böylece oluşan anatomik boşlukta cerrahi olarak derinleşebilmek amacıyla kullanılan standart bir teknik iken, sonraları SAK sonrası hidrosefali gelişme riskini düşürme amacıyla uygulanmaya başlanmıştır (5). Retrospektif çalışmamızı içeren bu yazımızda, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı’nda intrakraniyal anevrizma nedeniyle opere edilen hastalarda uyguladığımız LTF’nin cerrahi detaylarını, kendi klinik tecrübelerimiz ışığında paylaştık ve bu uygulamayı gerçekleştirdiğimiz hastalarda hidrosefali ve vazospazm gelişme oranlarını sunduk.

Gereç ve Yöntem

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı’nda 2014-2015 yıllarında yüksek dereceli SAK nedeniyle yapılan tetkiklerinde intrakraniyal anevrizma tespit edilip, anevrizmasına yönelik cerrahi klipaj yapılan 10 hasta değerlendirildi. Çalışmamız için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (İ2-31-19). Hastalara yönelik genel veriler Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastaların ortalama yaşı 58,2 yıl olarak hesaplandı. Hastalardan yedi tanesi erkek, üç tanesi kadın idi. Hastaneye kabul edildiklerinde hastaların 6 tanesinin Hunt/Hess skoru 5, geri kalanların 4 idi. Bu hastaların ikisinin Fischer skoru 3, geri kalan sekiz hastanın ise 4 olarak değerlendirildi (Şekil 2).

Bulgular

Hastaların hastanemize kanama sonrası başvuru süresi ortalama 15,6 saat, hastanemize başvurduktan sonra opere edildikleri süre ise 2,5 saat olarak hesaplandı. Hastalarımızdan sadece üç tanesinde postoperatif dönemde hidrosefali gelişti. Bu hastaların ikisinde preoperatif dönemde hidrosefali yokken, birinde mevcuttu. Preoperatif dört hastada ise hidrosefali varken, LTF sonrası bunların üçünde hidrosefali izlenmedi.

Tartışma

Lamina terminalis (LT), 3. ventrikülün anterior duvarını oluşturan, bazal sisternlerle kısmen de olsa anatomik olarak ilişkili, nöral yapılar içeren nörolojik işlevi olduğu kadar mekanik bir bariyer görevi de bulunan önemli bir oluşumdur (6). Hipotalamusu ve optik aparatı besleyen perforan dalların LT ile yakın anatomik komşulukları bulunmamaktadır (7). Bu nedenle cerrahi olarak fenestrasyonu sırasında vasküler yaralanmaların ve yaralanmaya bağlı iskemik veya hemorajik komplikasyonların görülmesi beklenmez. Yeteri kadar geniş olarak açıldığında 3. ventriküle uygun bir giriş yeri olarak düşünülmekte ve ciddi anlamda BOS drenajına izin vermektedir.

Anevrizma kanamasının neden olduğu SAK’li hastalarda, yüksek mortalite ve morbidite oranlarının başlıca nedeni olarak kanamanın kendisi sorumlu tutulsa da, kanama sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar arasında izlenen vazospazm ve hidrosefali de tek başlarına veya birlikte hastaların iyileşme süreçlerini olumsuz yönde etkileyebilirler (8, 9). Kanamaya bağlı komplikasyonların erken dönemde tespit edilmesi kadar bahsedilen bu komplikasyonların gelişmesini beklemeden önleyici tedavilerin başlanması ve girişimlerin yapılması da hayat kurtarıcıdır.

Cerrahi tecrübemizin ve yüksek teknoloji ürünü tanısal cihazların hassasiyetlerinin artış gösterdiği günümüzde, özellikle yüksek dereceli SAK’li hastaların mortalite oranlarında istenilen seviye henüz yakalanamamıştır. İleri yaş ve komorbid hastalıkların eşlik ettiği yüksek dereceli aSAK’li hastaların mortalite oranlarında zaman içinde neredeyse anlamlı bir azalma izlenememiştir. Bu sonuç, nöroşirürjiyenlerin ne denli karmaşık bir fizyopatolojik mekanizma ile karşı karşıya kaldığını açık bir şekilde ortaya koymaktadır.

Kanamış serebral anevrizmalı hastalarda, bozulmuş serebral otoregülasyonun bu grup hastaların yüksek mortalite nedenlerinin temelinde yatan ana fizyopatolojik unsur olduğu düşünülmektedir. Kanamış anevrizmalarda cerrahi klipleme, doğru mikronöroşirurjikal teknikle uygulandığında, ilk kanama sonrası yeniden kanamayı önleyici etkin bir yöntemdir. Cerrahi işlem kadar cerrahi sonrası hastaların metabolik ve hemodinamik açıdan desteklenmeleri de aSAK yönetiminin bir bileşenidir. SAK, akut gelişen ancak etkilerinin uzun dönem içinde gözlendiği kronik bir hastalık olarak değerlendirilmelidir. Hidrosefali ve vazospazm, SAK’nin kronik dönem sonuçlarıdır. Hastaların yakın takibi, günlük hatta saatlik nörolojik kötüleşmelerinin tespiti, sık izlenen bu komplikasyonların önüne geçilmesinde veya tedavisinde değerlidir. Bu komplikasyonların tanısında bu komplikasyonların varlığının bilinmesi ve klinik şüpheleri tüm tanısal yöntemler içinde en değerlileridir. Bu iki patolojinin birbiriyle karışabileceği de akılda tutulmalıdır.

Çalışmamızın kısıtlılığı açısından hasta sayısının az ve aynı hasta özelliklerine sahip LTF yapılmayan başka bir hasta grubuyla karşılaştırılmamış olması gösterilebilir. Ancak bu hastalarda LTF sadece hidrosefaliyi postoperatif geç dönemde önleme amacıyla değil aynı zamanda serebral relaksasyonu sağlayarak cerrahi manevraların daha rahat yapılabilmesi ve sisternal yolun ekartasyona ihtiyaç duymadan kullanılabilmesi amacıyla da yapıldığı gözönünde bulundurulmalıdır. LTF cerraha ek bir yük getirmeyeceği gibi hastada da ek bir komplikasyon gelişmesine yol açmayacaktır. Çalışmamızdaki amaç, LTF’nin etkisini araştırmak değil, LTF yapmış olduğumuz hastaların uzun dönem takipleri sonrasında klinik durumlarını gözlemleyerek tartışmaya açmaktır.

Literatürde, yüksek dereceli aSAK’li hastalarda hidrosefali gelişme olasılığı, düşük dereceli aSAK’li hastalardaki oranlarından daha yüksektir (10, 11). SAK sonrası hidrosefalinin oluş mekanizmaları içinde BOS emilimindeki bozukluk esas sorun olarak öne sürülmüştür. Kanama sonrası gelişebilen beyin ödemi tablosuna bağlı intrakraniyal basınç (İKB) artışı mevcut beyin perfüzyonunu olumsuz yönde etkilerken, hidrosefaliye bağlı ek bir İKB artışına yol açabilecek durumun ortaya çıkması tabloyu daha da kötüleştirecektir. Bu nedenle dekompresif cerrahi seçeneği alternatif bir yöntem olarak uygulanabilmektedir. İntraoperatif dönemde ise önceleri vazospazmı önlemek amacıyla tercih edilen LTF, ventrikül içinde hapsolmuş BOS’nin boşaltılarak İKB’nin daha da şiddetlenmesinin en azından akut dönemde önüne geçebilmektedir. Kronik dönemde ise, hidrosefalinin önlenmesinde LTF’nin etkinliği ile ilgili farklı yayınlarda farklı görüşler bulunmaktadır. LTF’nin diğer bir kullanım amacı da beyin ödeminin eşlik ettiği “kırmızı beyin” olarak da adlandırılan durumlarda, kanla dolmuş olan sisternal yapıların diseke edilemediği ve bu doğal anatomik yolların kullanılamadığı hastalarda BOS boşaltılmasını sağlayarak beyin relaksasyonunu sağlamakdır. Bunun sonucunda gözlenen aralıklardan beyin ekartasyonunu minimalize ederek istenilen yere ulaşmak mümkün olabilmektedir.

Sonuç

Anevrizma kanamasına bağlı olmadan çeşitli intrakraniyal patolojilere bağlı olarak hidrosefali gelişmiş hastalarda subfrontal yolla suprasiliyer yaklaşım kullanılarak LTF’nin de yapıldığı bildirilmiştir (12).

LTF, SAK’li ve aşırı beyin ödeminin eşlik ettiği hastalarda silviyan diseksiyon öncesi araknoid koridoru genişleterek cerraha anevrizmaya doğru derinleşebileceği cerrahi alan yaratmak için tercih edilebilir. Ek olarak, bu hastalarda cerrahi sonrası hidrosefali gelişme olasılığını da düşürmektedir. Bu nedenlerden dolayı, LTF özellikle yüksek dereceli SAK’li hastalarda yapılan cerrahi işlemin standart bir basamağı olarak uygulanmalıdır. Erken cerrahi zamanlamanın da bu hastalarda uygun cerrahi teknik kadar önemli olduğu da akılda tutulmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (İ2-31-19).

Hasta Onayı: Her hastadan tek tek onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: O.Ö., İ.D., Ü.E., M.B., Konsept: O.Ö., İ.D., M.B., Dizayn: O.Ö., İ.D., M.B., Veri Toplama veya İşleme: O.Ö., E.A., B.S., F.Y. Analiz veya Yorumlama: O.Ö., E.A., B.S., F.Y., İ.D., Ü.E., M.B., Literatür Arama: O.Ö., E.A., B.S., F.Y., Yazan: O.Ö., E.A., B.S., F.Y., İ.D., Ü.E., M.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.