ÖZET

Bu çalışmanın amacı, üçüncü basamak hastanede çocuk hastalıkları kliniğine yatırılan hastaların dermatoloji konsültasyon nedenlerinin araştırılmasıdır.

Bu çalışmada Ocak 2014-Haziran 2020 tarihleri arasında pediatri kliniklerinde yatarak dermatoloji konsültasyonu istenen 0-18 yaş arası 614 hasta analiz edildi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, konsültasyon isteyen servisler, dermatolojik tanılar, tanıya ulaşmak için gerekli olan prosedür ve muayeneler, tedavi modaliteleri hastane veri tabanından retrospektif olarak elde edildi. Veriler tanımlayıcı istatistikler kullanılarak analiz edildi. Analiz için IBM SPSS Statistics for Windows 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı.

Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması 11’e göre toplam 71 farklı dermatolojik tanı koyuldu. Tanı konmadan sadece tıbbi tavsiye verilen hastalar “döküntü, tanımlanmamış” kategorisi altında gruplandı ve bu kategori (%16,1) hasta ile lider kategori oldu. İkinci kategori (%8) hastada ‘ekzantematöz ilaç döküntüsü’, ardından (%6,5) hastada “graft versus host hastalığı”, (%5) hastada “dermatit veya egzama, tanımlanmamış” idi. Hastaların çoğuna klinik bulgularla tanı konuldu, (%17,7) hastaya deri biyopsisi uygulandı ve (%5,5) hastalardan bakteri veya mantar kültürü istendi. Ayrıca (%15) hastalardan ileri işlemler istendi. Hastaların %47,9’una topikal tedavi, %9’una sistemik tedavi, %22’sine lokal ve sistemik tedavi birlikte, (%1,5) eksizyon, kriyocerrahi ve elektrokoter tedavilerinden biri uygulanırken (%19,7) hastada hiçbir tedavi uygulanmadı.

Çalışmamızda elde edilen sonuçlar, farklı merkezlerde pediatrik hastaların dermatoloji kliniğine danışılma nedenlerinin farklılık gösterebildiğini ve kesitsel olarak üçüncü basamak sağlık merkezinde bu nedenlerin hangi hastalıklar olduğunu göstermiştir.

Giriş

Dermatoloji kliniği diğer bölümler tarafından sıklıkla konsültasyon istenen ve günlük rutin pratiğinin önemli bir kısmında pediatrik hastaların deri bulgularının danışıldığı bir bölümdür. Pediatri kliniğinde yatan hastaların yatış sırasında halihazırda var olan ya da yatış esnasında gelişen dermatolojik yakınma ve bulguları hekimlerin sıklıkla dermatoloji konsültasyonuna ihtiyaç duymasına neden olmaktadır. Bu çalışmada üçüncü basamak sağlık kuruluşunda pediatri kliniğine yatırılarak takip edilen hastaların dermatolojiye danışılma nedenlerinin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya Ocak 2014-Haziran 2020 arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Klinikleri’nde yatırılarak tedavi edilen ve dermatoloji konsültasyonu istenen 0-18 yaş arası 614 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, konsültasyon isteyen servisler, hastaların dermatolojik tanıları, tanıya ulaşmak için uygulanan işlem ve istenen tetkikler, tanı sonrası aldıkları tedaviler hastane veri tabanından elde edilerek retrospektif olarak kaydedilmiştir. Hastalar yaş gruplarına göre yenidoğan ve infant (0-1 yaş), okul öncesi (2-5 yaş), okul çağı (6-11 yaş) ve adölesan (12-18 yaş) olarak dört gruba ayrılmıştır. Dermatolojik tanıları International Classification of Disease 11’e (ICD-11) göre kategorize edilmiştir. Kesin tanı koyulamamış durumlar “raş, non-spesifik” başlığı altında toplanmıştır.

İstatistiksel Analiz

Veriler tanımlayıcı istatistiklerle analiz edilmiştir. Analizlerin gerçekleştirilmesinde Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Versiyon 22.0, Chicago,IL.) kullanılmıştır. Çalışmaya başlamadan önce Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır (karar no: İ10-637-20, tarih: 27.11.2020).

Bulgular

Pediatri kliniğine yatırılarak dermatoloji kliniğinden konsültasyon istenen toplam 614 hastanın 318’i (%51,8) erkek, 296’sı (%48,2) kız çocuklardan oluşmaktaydı (erkek:kadın oranı 1,07:1). Hastaların %16,9’u (n=104) yenidoğan ve infant dönemi, %20,7’si (n=127) okul öncesi, %30’u (n=184) okul çağı, %32,4’ü (n=199) adölesan yaş grubu idi (Tablo 1). En fazla konsültasyon isteyen bölüm çocuk immünoloji ve alerji servisi, olup bunu çocuk hematoloji, çocuk nefroloji, çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk romatoloji ve çocuk onkoloji izlemekteydi (Tablo 2).

Altı yüz on dört hastaya ICD-11’e göre toplam 71 farklı dermatolojik tanı koyulmuş, tanı koyulmadan yalnızca önerilerde bulunulan hastalar “raş, non-spesifik” başlığı altında toplanmıştı ve bu grup 99 (%16,1) hasta ile ilk sırayı oluşturmakta idi. İkinci sırada 49 (%8) ekzantematöz ilaç erüpsiyonu, sonra sırası ile 40 (%6,5) graft versus host hastalığı (GVHD), 31 (%5) dermatit/egzama, non-spesifik (alerjik kontakt dermatit, irritan kontakt dermatit ve numuler dermatit tanıları da bu başlığa dahil edilmiştir). Beşinci sırada ise 29 (%4,7) hasta ile atopik dermatit ve deri kandidası yer almaktaydı (Tablo 3). En fazla sayıda konsültasyon isteyen bölüm olan çocuk immünoloji ve alerji bölümünün kendi içinde en sık aldığı tanı yine hastaların geneli ile uyumlu olarak raş, non-spesifik iken ikinci sırada “deri kandidası” ve onu takiben GVHD tanıları gelmekte olup diğer bölümler tarafından danışılan hastaların aldıkları tanılar Tablo 4’te verilmiştir.

Toplamda 397 (%64,7) hastaya klinik bulgular ile tanı koyulabilmişken, 109 (%17,7) hastada tanıya ulaşmak için deri biyopsisi yapılmış, 34 (%5,5) hastadan bakteri veya mantar kültürü istenmiş, 92 (%15) hastadan ise laboratuvar tetkikleri, görüntüleme, paterji testi, skabiyez tarama, yama testi gibi ek tetkikler istenmiştir (Tablo 5).

Tüm bu tetkik ve tanı süreçlerinin sonunda 294 (%47,9) hastaya topikal tedavi verilmiş, 135 (%22) hastaya topikal ve sistemik tedavi birlikte verilmiş, 121 (%19,7) hastada tedaviye gerek duyulmayıp takip veya önerilerde bulunulmuş, 55 (%9) hastaya sistemik tedavi verilmiş, 9 (%1,5) hastaya ise eksizyon, kriyocerrahi ve koterizasyon işlemlerinden biri uygulanmıştır (Tablo 6).

Tartışma

Bu çalışmada pediatrik yatan hastalar popülasyonundan istenen dermatoloji konsültasyonlarının ne sıklıkta olduğu, tanı çeşitliliğinin gözden geçirilmesi, ileri tetkik sıklığının araştırılması amaçlanmıştır. Deri ile ilgili problemler, hastaneye yatış sırasında primer deri hastalığı olarak mevcut olabilir veya hastanede kalış sırasında dermatoloji konsültasyonu gerektirecek şekilde ortaya çıkabilir veya şiddetlenebilir (1,2).

Bizim çalışmamızda daha önceki çalışmalara benzer olarak hafif bir erkek cinsiyet üstünlüğü mevcuttu (1-5). Bazı çalışmalar en sık konsültasyon istenen yaş grubunu infantil yaş grubu olarak belirlese de (1,2) bizim çalışmamızda Cruz-Manzano ve ark.’nın (4) çalışması ile benzer şekilde en çok konsülte edilen yaş grubu adölesanlar olarak saptandı.

En fazla sayıda konsültasyon isteyen bölüm daha önceki benzer çalışmalarda genel pediatri servisi olarak saptanmakla birlikte (1,2,4,5) bizim merkezimizde genel pediatri bölümü yalnızca poliklinik hizmeti vermekte olup yataklı servisi bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda konsültasyon isteyen bölümlerin ilk sırasında olan pediatrik immünoloji ve alerji bölümü referans merkez olmasından dolayı hem hasta sayısı hem de hasta çeşitliliği fazla olan bir bölümdür. Bu bölümün takibinde olan immün yetmezlik tanılı çocukların önemli bir kısmında egzamatöz dermatitler, viral, bakteriyel veya fungal deri enfeksiyonları gibi deri bulguları sık görülmektedir. Bu bölümden istenen konsültasyonlarda deri bulgularına çoğunlukla kesin tanı konulamamakla birlikte, tanı alan hastalarda en sık derinin kandida enfeksiyonu ve GVHD tanıları koyulmuştur. İmmün yetmezlik sebebiyle kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılan hastaların da çocuk immünoloji ve alerji servisinde takip ediliyor olması GVHD tanısının sıklığının beklenen bir sonuç olduğunu göstermektedir. İkinci sıklıkta konsültasyon istenen bölüm çalışmamızda çocuk hematoloji bölümü olup bu oran ülkemizde daha önce yapılmış başka bir çalışma ile benzerdir (1). Hematoloji servisinden istenen konsültasyonlarda GVHD’nin ilk sırada yer alması da beklenen bir sonuçtur, ikinci sırada “raş, non-spesifik” yer almakta olup bu grupta viral erüpsiyonlar, hafif şiddette ilaç erüpsiyonları veya ateş yüksekliğine bağlı olabilecek benzer döküntüler ön tanılarda bulunmakta ancak net ayrım yapılmadığı için bu başlık altında toplanmaktadır. Üçüncü sırada ise ekzantematöz ilaç erüpsiyonu bulunmakta, bu durum ise kemoterapötikler veya profilaksi amacıyla verilen antimikrobiyal tedavi ajanlarının sık kullanımı ile ilişkilendirilmektedir. Çocuk nefroloji bölümünün kendi içinde aldığı tanılarda ilk sırada yine “raş, non-spesifik”, onu takiben “akne, non-spesifik, psoriasis, atopik dermatit, deri kandidası” eşit sayıda görülmektedir. Buradaki tanı çeşitliliği, nefroloji hastalarının spesifik bir dermatolojik tanıyla ilişkilendirilmesinin doğru bir yaklaşım olmayacağını, bu hastalarda önceden de var olan dermatolojik hastalıkların alevlenmesi dolayısıyla dermatoloji konsültasyonu istendiğini düşündürmüştür.

Çalışmamızın genelinde en fazla koyulan dermatolojik tanı ekzantematöz ilaç erüpsiyonu, sonra sırası ile GVHD, dermatit/egzama, non-spesifik, daha sonra ise atopik dermatit ve deri kandidası eşit sayıda yer almaktadır. Daha önceki çalışmaların çoğunda atopik dermatit ve deri enfeksiyonları ilk sıralarda yer almıştır (1-5). Atopik dermatit çoğunlukla yatış sırasında konsültasyon gerektirmeyen ayaktan takip edilebilecek hasta grubunu oluşturmaktadır, bazı durumlarda, özellikle şiddetli olduğunda, kesin tanı koyulmakta zorluklar yaşanabilir ancak çalışmamızda görece düşük oranda olması bu hasta popülasyonu ile karşılaşan pediatri hekimlerinin atopik dermatiti tanıma ve yönetebilmede etkin olmalarından kaynaklanıyor olabilir.

Hastaların yarısından fazlasında ek bir prosedüre gerek duyulmadan klinik bulgulara dayanarak, hepsine net tanı koyulmasa da, tedavi verilmiş veya önerilerde bulunulmuştur. Genellikle ilaç erüpsiyonlarının ve kutanöz GVHD’nin tanısı için deri biyopsisi gerekmiştir.

Hastaların yaklaşık yarısına (%47,9) topikal tedavi verilmiştir ve bu poliklinik hastalarının tedavisi ile benzer oranlardadır. Onu takiben topikal ve sistemik tedavi birlikte verilmiştir, sistemik tedavilerin çoğunu sistemik antifungal, antibiyotik veya sistemik steroidler oluşturmaktadır. Yüz yirmi bir hastaya (%19,7) herhangi bir tedavi verilmeyerek takip veya farklı bir bölüme konsülte edilmesi önerilmiş, tetikleyicilerden kaçınma, ıslak pansuman, düzenli emolyen kullanımı gibi ek önerilerde bulunulmuştur.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Hastaların çoğuna net tanı koyulmayıp önerilerde bulunulması, bu hastaların çoğunlukla ikinci bir değerlendirme ile kontrol edilmesi gerekliliğine sebep olmuştur. Ancak bu ikinci değerlendirme yapılana kadar hastalar genellikle taburcu edilmiş ve kontrol için dermatoloji polikliniğe başvurmuş veya şikayeti gerileyen hastalar tekrar danışılmamıştır. Bu hastaların akıbetinin belirsiz kalmış olması çalışmanın bir kısıtlılığı olarak kabul edilebilir.

Sonuç

Çalışmamızda elde edilen sonuçlar, farklı merkezlerde pediatrik hastaların dermatoloji kliniğine danışılma nedenlerinin farklılık gösterebildiğini ve kesitsel olarak üçüncü basamak sağlık merkezinde bu nedenlerin hangi hastalıklar olduğunu göstermiştir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmaya başlamadan önce Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır (karar no: İ10-637-20, tarih: 27.11.2020).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş., Dizayn: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş., Veri Toplama veya İşleme: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş., Analiz veya Yorumlama: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş., Literatür Arama: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş., Yazan: A.Ö., K.Ö., G.L.E., D.K., B.B., H.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.