ÖZET

Kanat skapula üst ekstremitenin fonksiyonel kısıtlılığına yol açan nadir bir bozukluktur. Serratus anterior, trapezius ve romboid kaslarında (sırasıyla uzun torasik sinir, spinal aksesuar sinir ve dorsal skapular sinir tarafından innerve edilirler) paraliziye neden olabilecek birçok patolojik duruma bağlı gelişebilir. Trapezius ve romboid kaslarının felci lateral kanatlanmaya yol açarken serratus anterior kasının felci durumunda medial kanatlanma görülür. Biz burada kanat skapula kliniği ile başvuran iki olguyu sunuyoruz. İlk olgu lateral kanatlanma (spinal aksesuar sinir ve dorsal skapular sinirin hasarı) ile başvuran 45 yaşındaki kadın hasta, diğer olgu ise medial kanatlanma tablosu (uzun torasik sinir hasarı) olan 29 yaşındaki kadın hasta idi. Kanat skapula klinik pratikte sık karşılaştığımız bir tablo olmamakla birlikte yaşam kalitesini etkileyebilecek özürlülük potansiyeli nedeni ile önemlidir. Omuz ağrısı ve omuz kuşağı kaslarında kuvvet kaybı olan hastalarda olası tanısı göz önünde bulundurulmalıdır.

Giriş

Kanat skapula klinik pratikte nadiren karşımıza çıkmakla birlikte üst ekstremitenin fonksiyonel aktivitesinde kısıtlanmaya yol açması nedeniyle önemli bir hastalıktır. Etiyolojisinde iyatrojenik nedenlerle birlikte birçok medikal durumun olabileceği bu hastalık lateral ya da medial kanatlanma olarak kendini gösterebilir. Uzun torasik sinir tarafından innerve edilen serratus anterior kasın paralizisi medial kanatlanmaya neden olurken, aksesuar sinir tarafından innerve edilen trapezius ya da dorsal skapular sinir tarafından innerve edilen romboid kaslarının paralizisi ise lateral kanatlanmaya yol açar (1). Biz burada farklı etiyolojik nedenlere bağlı gelişmiş iki kanat skapula olgusu sunuyoruz.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Özgeçmişinde sekiz ay önce geçirilmiş boyun yumuşak doku cerrahisi olan kırk beş yaşında kadın hasta sağ kol hareketlerinde kısıtlılık şikayeti ile başvurdu. Hastanın yapılan klinik muayenesinde sağ kol abdüksiyonunda 110 dereceden sonra kısıtlılık, skapulada lateral kanatlanma ve düşük omuz saptandı (Resim 1). Hastanın yapılan motor sinir iletim çalışmalarında dorsal skapular sinir uyarılarak romboid minör ve majör kaslarından, uzun torasik sinir uyarılarak ise serratus anterior kasından elde edilen distal latans ve bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdleri normal saptanırken trapezius kasının üst, orta ve alt parçalarından spinal aksesuar sinir uyarılarak elde edilen distal latans normal, BKAP amplitüdü ise düşük bulundu. Hastanın yapılan elektromiyografi (EMG) çalışmalarında anormal giriş aktivitesi ya da denervasyon bulgusuna rastlanmadı. Trapezius (üst-orta-alt) ve romboid minör kaslarından elde edilen motor ünite potansiyel (MÜP) amplitüdleri artmış olarak saptandı (Tablo 1). Elde edilen bulguların spinal aksesuar sinir ve dorsal skapular sinirin kronik kısmi aksonal hasarı ile uyumlu olduğu düşünülerek hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne yönlendirildi.

Olgu 2

Yirmi dokuz yaşındaki kadın hasta düşük omuz ile polikliniğe başvurdu. Sorgulandığında iki yıl önce trafik kazası geçirmiş olduğu öğrenilen hasta aktif kas güçsüzlüğünü tariflemiyordu ve omuz düşüklüğünü de yeni fark ettiğini belirtti. Nörolojik muayenesi sağ skapulada medial kanatlanma ile uyumlu idi (Resim 2). Hastada serratus anterior kasından bilateral uzun torasik sinir uyarılarak elde edilen motor sinir iletim çalışmaları normal iken sağ serratus anterior kasının EMG incelemesinde MÜP’ler artmış saptandı; ancak, denervasyon bulgusu ya da anormal giriş aktivitesine rastlanmadı. Romboid ve trapezius kaslarında yapılan EMG bulguları normaldi (Tablo 2). Elde edilen bulgular ile sağda uzun torasik sinirin kronik kısmi aksonal hasarı düşünülen hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne yönlendirildi. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Tartışma

Kanat skapula, skapulayı toraks duvarına stabilize eden nöromüsküler bileşkenin sorunlarına bağlı gelişen nadir bir durum olup omuz abdüksiyonu ve kolun baş üstüne çıkarılmasında kısıtlılığa neden olabilir (2). Gerçek insidansı tanının atlanması nedeni ile net bilinmemektedir (3). Kanat skapulanın en sık bildirilmiş nedeni uzun torasik sinir hasarına bağlı serratus anterior kasının paralizisidir (4).

Etiyolojide trafik kazası, spor sırasında yaralanma gibi travmatik nedenlerle birlikte bölgeye yapılan manipülasyon, cerrahi ya da diğer girişimsel işlemlerin neden olduğu iyatrojenik yaralanmalar da olabilir. Ayrıca musküler distrofiler ve miyopatiler gibi genetik nedenler, radikülopatiler, sinir kas kavşağını etkileyen miyastenia gravis gibi hastalıklar, bölgenin enfektif (brakial nörit, lyme), infiltratif ya da tümöral tutulumu, vasküler hastalıklar (inme, aort koarktasyonu), zehirlenmeler, radyasyon hasarı gibi birçok durum kanat skapula kliniğine neden olabilir (1,2,4,5). İlk hastamızda kanat skapula nedeni cerrahiye ikincil iyatrojenik iken, diğerinde trafik kazasına bağlı travma idi.

Uzun torasik sinir, dorsal skapular sinir ve spinal aksesuar sinirin lezyonları kanat skapulaya yol açabilir. Uzun torasik sinir saf motor bir sinir olup C5-C7 spinal sinirlerinden köken alır. Serratus anterior kasını innerve ederek skapulayı göğüs duvarına yaklaştırır. Anatomik yerleşimi nedeniyle künt travmalara ve nöropraksise neden olabilecek aşırı gerginlik durumlarına açıktır. Hasta kollarını sabit bir nesneye karşı ekstansiyonda iterken gözlenmesi ile test edilir (6). Kanatlanma alt 2/3’lük kısımda daha belirgindir. Kol istirahat halinde iken skapular deformiteye sıklıkla yol açmaz. Hastayı bize getiren neden boyun ve kola yayılabilen omuz ağrısı, omuzda kuvvet kaybı, kolu başın üzerine kaldırmada zorluk ya da estetik kaygılar olabilir. Dorsal skapular sinir ise saf motor bir sinir olup C4-C5 spinal sinirlerinden köken alarak levator skapula ve romboid kasları (minör-majör) innerve eder. Romboidler levator skapula ile birlikte serratus anterior kasının antagonisti olarak skapulanın iç kenarını kaldırıp orta hatta yaklaştırıp alt köşesi içe gelecek şekilde iç rotasyon yaptırırlar. Romboid kaslar hastanın elleri kalçasında iken dirseklerini arkada kuvvete karşı ittirilerek test edilirler (6). Sıklıkla vücut geliştiricilerde hasarlanır (7). Bir diğer kanat skapula nedeni olabilecek sinir hasarı da spinal aksesuar sinirin hasarıdır. Supranükleer ve nükleer lezyonları sıklıkla diğer kraniyal nöropatilere eşlik ettiği için görece daha kolay tanınır; ancak arka boyun üçgeninde yaralanması ise izole trapezius zaafına neden olabilir. Spinal aksesuar sinir zedelenmeleri sıklıkla iyatrojenik olup, en sık nedeni lenf nodu biyopsisidir (8). Bizim sunduğumuz hastalardan ilkinde spinal aksesuar sinir ve dorsal skapular sinir hasarına bağlı trapezius ve romboid minör kaslarının etkilendiği saptanırken, ikinci olguda ise uzun torasik sinir hasarına bağlı serratus anterior kasının etkilendiği saptandı.

Etiyolojik açıdan geniş bir skalaya sahip olan kanat skapula kliniği ile başvuran hastalarda görüntüleme aracı olarak bölgenin direk grafisinin mutlaka görülmesi gerekir. Gereklilik halinde bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri tetkikler planlanabilir. Nöromusküler nedenlerin ayırıcı tanısında ve tedavi takibinde ise sinir iletim çalışmaları ve EMG’den faydalanılabilinir. Hastanın kliniğine göre olası ön tanılar doğrultusunda genetik testler, beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi, anjiyografi, biyopsi ya da olası mikrobik ajanlara yönelik tanısal testlerin gerektiği nadir durumlar olabilir. Bizim olgularımızda da tanı aşamasında fizik muayene ile birlikte EMG yol gösterici olmuştur ve hastaların hikayesi ışığında etiyoloji aydınlatılmıştır. Her iki olguda da aktif denervasyon bulgusu saptanmaması olayın kronik dönemde olduğu yönünde yorumlanmıştır.

Kanat skapula tanısının gecikmesi traksiyona bağlı brakial pleksus hasarı, perikapsuler kas spazmı, donuk omuz, subakromial sıkışma ve torasik outlet sendromuna neden olabilir (2).

Kanat skapulanın tedavi edilip edilmeyeceği hastanın şikayetlerinin derecesine bağlıdır. Sinir hasarlarında kendiliğinden iyileşme de görülebileceği gibi yeterli iyileşmenin olmadığı durumlarda ve akut dönemde öncelikli olarak sinire yönelik eksplorasyon ya da greftleme tekniklerinin uygulanması önerilir (2,9). Kronik durumlarda ise fizik tedaviye yönlendirilen hastaların 3-6 ayda bir EMG ile sinir iyileşme durumunun takibinin yapılması ve 12 aydan daha uzun süredir takip edilmesine rağmen yeterli semptomatik gerilemesi olmayan hastalarda cerrahi müdehaleler önerilir (2,9). Cerrahi teknikler olarak fasiyal sling operasyonları (sık tekrarlama nedeni ile çok tercih edilmezler), skapulatorasik füzyon ve kas transferleri kullanılır (10). Literatürde ileri tedaviler için 6-24 ay beklenmesini öneren kaynaklar da mevcuttur (11). Bizim takip ettiğimiz her iki olgu da bize akut dönemde başvurmadığı için akut dönemde yapılabilecek cerrahi onarımlar bu hastalar için uygun değildi. İlk olgunun sekiz ay önce geçirilmiş boyun cerrahisine sekonder olduğu düşünülmüştü. Aktif denervasyon bulguları saptanmayan hastanın EMG’si spinal aksesuar sinir ve dorsal skapular sinirin kronik kısmi aksonal hasarı ile uyumlu bulunmuştu. Diğer olguda ise etiyolojik neden olarak iki yıl önce geçirilmiş trafik kazası düşünülmüş ve bu hastanın bulguları da yine aktif denervasyon olmaksızın uzun torasik sinirin kronik kısmi aksonal hasarı ile uyumlu saptanmıştı. Her iki olgu da fizik tedaviye yönlendirilmekle birlikte, konservatif tedavi pencere aralığı üzerinden iki yıl geçtiği için ikinci olgu için daha kısa tutulmalıdır ve fizik tedaviden fayda görmüyor ise hastanın kısa sürede cerrahiye yönlendirilmesi uygun olacaktır. Yine ilk olgu görece daha erken başvurmakla birlikte yine EMG bulguları aktif denervasyonun olmadığı kronik hasar lehinedir, fizik tedavi ve konservatif yaklaşım bu hasta için daha uzun tutulabilir. Aktif denervasyonun olmaması iyileşme açısından kötü prognostik olmakla birlikte 3-6 ayda bir kontrol EMG ile değerlendirmek ve tercihen 24 aya kadar bekleyip klinik düzelme yoksa cerrahiye yönlendirmek uygun olabilir.

Sonuç

Sonuç olarak, kanat skapula karşımıza sık çıkan bir tablo olmamakla birlikte yaşam kalitesini etkileyen özürlülük potansiyeli nedeni ile önemlidir. Omuz ağrısı ve omuz kuşağı kaslarında kuvvet kaybı olan hastalarda olası tanısı göz önünde bulundurulmalıdır. İyatrojenik nedenler dışında nadiren enfektif ya da infiltratif nedenler de etken olabilir. EMG, bölgenin radyolojik görüntülemesi ve gereklilik halinde invaziv tetkikler gibi ileri tanı yöntemleri kullanılarak tanı netleştirilmelidir. Sunduğumuz olgularla erken tanının etkili fizik tedavi ve cerrahi şansı açısından önemli olduğu düşünülerek kanat skapula klinik durumu hakkında farkındalığı artırmak amaçlanmıştır.

Etik

Hasta Onayı: Hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Z.Z., M.H.S., H.Ö.Ş., Dizayn: Z.Z., M.H.S., H.Ö.Ş., Veri Toplama veya İşleme: Z.Z., M.H.S., Analiz veya Yorumlama: Z.Z., M.H.S., H.Ö.Ş., Literatür Arama: Z.Z., M.H.S., Yazan: Z.Z.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.