ÖZET

Total diz protezi (TDP) cerrahisi sırasında turnike kullanımı intraoperatif kan kaybını ve cerrahi saha görünümünü artırmak için kullanılmaktadır. Ancak güncel literatürde turnike kullanım teknikleri ile değişik sonuçlar bulunmaktadır. Retrospektif olarak planladığımız çalışmamızın amacı; TDP cerrahisi süresi boyunca turnike kullanılmış hastalar ile, yalnızca çimentolama esnasında turnike kullanılmış hastaların postoperatif kan kaybı ve kan transfüzyon ihtiyaçlarını belirleyerek intraoperatif turnike kullanım süresinin postoperatif kan kaybına etkisini irdelemektir.

Çalışmamıza 407 hasta dahil edilmiş olup 153 hastanın (grup 1) tüm TDP cerrahisi süresinde turnike kullanılmış, 254 hastanın ise cerrahi içerisinde sadece çimentolama aşamasında turnike kullanılmıştır. Hastaların preoperatif ve postoperatif hemoglobin (Hb), hemotokrit (Htc), trombosit (Plt), beyaz küre ve postoperatif kan transfüzyon ihtiyaçları karşılaştırılmıştır.

Çalışmamız sonucunda her iki grup içinde postoperatif Hb, Htc, Plt değerleri açısından anlamlı düşüş saptanır (p<0,05) iken iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Benzer şekilde, iki grup arasında postoperatif kan transfüzyon ihtiyacı açısından da istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.

Çalışmamız sonucunda elde ettiğimiz veriler ışığında; intraoperatif kullanılan transamin ve diğer kanama azaltıcı yöntemler ile beraber sadece çimentolama sırasında kullanılan turnike uygulaması postoperatif kan kaybı ve kan transfüzyon ihtiyacı için, tüm cerrahi süresince kullanılan turnike yöntemi kadar etkili bir yöntemdir. Buna ek olarak turnike bağlı gelişen postoperatif komplikasyonları azaltıcı bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

Giriş

Elektif total diz protezi (TDP) cerrahisi esnasında; cerrahi alanda görünürlüğü artırmak ve intraoperatif kan kaybından kaçınmak için uzun yıllardır pnömotik turnike kullanılmaktadır (1-3). Ortopedi cerrahlarının birçoğu hala TDP cerrahi süresi boyunca sistolik kan basıncı üzerinde şişirilmiş pnömotik turnike kullanmaktadır (4-7). Pnömotik turnike kullanımının potansiyel avantajları; kansız cerrahi alanı, çimento-kemik interdijitasyonunun artırılması ve cerrahi süresini kısaltmak olarak bildirilmiştir (3,4,7). Bununla birlikte turnike kullanımın dezavantajları ise; sinir felci, vasküler hasar, kas hasarı, postoperatif ödem ve sertlik olarak bildirilmiştir (8,9). Literatürde intraoperatif turnike şişirme ve indirmenin, kardiyorespiratuvar fonksiyonlara etki ederek kardiyak arrestte yol açabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur ve yüksek oranda derin ven trombozuna yol açabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur (10-16). Buna ek olarak intraoperatif turnike kullanımına alternatif yöntemlerde mevcuttur. Bu yöntemlerden bazıları; tamamen turnikesiz yöntem, intraoperatif hipotansif anestezi ve sadece çimentolama esnasında şişirilen pnömotik turnike yöntemi olarak literatürde yer almaktadır (17). Bizim çalışmamızın hipotezi ise; postoperatif kan kaybı ve kan transfüzyon ihtiyacı açısından, TDP cerrahisi içerisinde yalnızca çimentolama aşamasında turnike kullanımının, tüm cerrahi boyunca turnike kullanımı kadar, kan kaybı ve kan transfüzyonu açısından etkili olduğu ve daha az turnikeye bağlı komplikasyona yol açacağı yönündedir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onayı alınmış (10-432-16, 23.05.2016) ve hastanemizin ortopedi ve travmatoloji anabilim dalı tarafından 2014 ile 2015 yılları arasında gonartroz tanısı ile TDP ameliyatı yapılmış 407 hasta dahil edilmiştir. Çalışmamız retrospektif olarak planlanmış olup hasta kayıtlarına hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden ulaşılmıştır. Kırk beş yaşından küçük, bilinen kanama bozukluğu olan ya da International Normalized Ratio değeri 2’den büyük olan, antikoagülan ilaç kullanımı olan, anemisi olan [hemoglobin (Hb) <10 mg/dL], romatolojik hastalıkları olan, eş zamanlı bilateral TDP cerrahi uygulanan ve revizyon TDP yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmamıza dahil olan 407 hasta hastaneye başvuru tarihlerine göre rastgele olarak kliniğimizde öğretim üyesi olan iki artroplasti cerrahı tarafından ameliyat edilmiştir. Cerrahlardan biri rutin olarak tüm cerrahi süresince turnike kullanırken diğeri de rutin olarak sadece çimentolama sırasında turnike kullanmaktadır. Bu sayede hastalar turnike kullanımı açısından rastgele olarak iki gruba ayrılmışlardır. Grup 1’in (n=153) tüm ameliyatı boyunca turnike kullanmış olup, grup 2’nin (n=254) ameliyatında ise sadece çimentolama aşamasında turnike kullanmıştır. Her iki grup için preoperatif ve postoperatif olarak Hb, hemotokrit (Htc), trombosit, beyaz küre (BK) çalışılmıştır. Tüm hastalarımıza uygulanan anestezi yöntemi aynı olup spino-epidural rejyonel anestezi tercih edilmiştir. Kanama kontrolü amacıyla tüm hastalara cerrahi öncesinde 1,5 gram traneksemik asit intravenöz infüzyon olarak uygulanmıştır. Cerrahi girişim olarak; medial parapatellar yolla yapılmıştır. Rutin olarak intraoperatif Ranawat periartiküler enjeksiyon solüsyonu (18) uygulanmış ve hiçbir hastada dren kullanılmamıştır. Hastalar postoperatif ilk 24 saat kompresif pansuman ile takip edilmiştir. Yirmi dördüncü saat sonunda tüm hastaların tekrar Hb, Htc, trombosit, BK değerleri ve kan transfüzyon ihtiyaçları kaydedilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Çalışmamızın istatiksel analiz aşamasında birden fazla istatiksel yöntem kullanılmıştır. Bağımsız iki grubun testi için; Paired t testi kullanıldı. Eşleştirilmiş gruplara ilişkin farkların boyutlarını analiz etmek için, Wilcoxon testi kullanıldı. Verilerin iki ya da çok yönlü çapraz tablo biçiminde karşılaştırılması için, ki-kare testi istatistiki analiz yöntemi olarak kullanılmıştır. P<0,05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamıza dahil olan 407 hasta randomize olarak iki gruba ayrılmıştır; grup 1 (n=153, %37,6), grup 2 (n=254, %62,4). Hastaların yaş ortalaması; 68,4 (46-89) yaş, cinsiyet dağılımları ise; %85,5 kadın, %14,5 erkek olarak belirlenmiştir ve bu iki değişken açısından her iki grup arasındaki dağılım açısından fark saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 1). Çalışmamıza dahil olan gruplar için; Hb, Htc, trombosit ve BK preoperatif ve postoperatif değerleri karşılaştırılmıştır. Postoperatif 24. saat; Hb, Htc ve trombosit değerleri açısından her iki grupta da preopetarif değerlerine göre istatiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır (p<0,05); fakat gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Postoperatif 24. saat BK değerleri açısından her iki grupta da preoperatif değerlerine göre istatiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p<0,05) fakat gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 2).

Çalışmamıza dahil olan tüm hastalar için postoperatif ilk 24 saatte kan transfüzyonu ihtiyacı olan hastalar belirlenmiştir. Bu hastaların gruplar arasında dağılımı; grup 1 için %2,6 (n=4), grup 2 için %4,3 (n=11) olarak saptanmıştır ve gruplar arasında kan transfüzyon ihtiyacı olan hasta sayısının istatiksel olarak anlamlı fark göstermediği saptanmıştır (p>0,05). Hastalarımızın, hastanede yatış süreleri 4,88 (1-18) gün olarak saptanmıştır. Bu sürelerin gruplar arasındaki dağılımı ise grup 1 için ortalama 4,66 (1-6) gün, grup 2 için ise 5,02 (3-18) gün olarak saptanmıştır. Hastanede yatış süresi olarak iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamıza dahil olan 407 hastanın hiçbirinde turnikeye bağlı olarak gelişen postoperatif komplikasyon gözlenmemiştir.

Tartışma

Bu çalışmada total diz artroplastisi sırasında iki farklı turnike uygulaması (tüm cerrahi oyunca ve sadece çimentolama sırasında) ile opere edilmiş hastaların postoperatif kan kaybı, kan transfüzyon miktarlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Traneksamik asit kullanımı ve hipotansif rejyonel anestezi varlığında kullanılan her iki turnike yöntemi arasında erken dönemde kan kaybı miktarı ve komplikasyonlar açısından fark saptanmamıştır. Literatürde, TDP cerrahisi sırasında pnömotik turnike kullanımın potansiyel birçok avantaj ve dezavantajları bildirilmiştir (19,20). Lee ve ark. (21) 55 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında intraoperatif kullanılan pnömotik turnikenin ameliyat sonunda yapılan kompresif pansumana kadar kullanılmasını ve bu sayede perioperatif kan kaybının daha az olacağını bildirmektedir. Bununla birlikte, TDP cerrahisinde turnike kullanımı sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle rutin kullanımları hakkında tartışmalar mevcuttur (22,23). Turnike kullanımı ile ilgili en sık görülen komplikasyonlar postoperatif erken dönemde görülür ve kısa sürede sorunsuz olarak düzelirler (24,25). Bu komplikasyonlar çalışmamızın araştırma konusu olmamak ile birlikte; uzun süreli turnike ile ameliyat edilen dizlerde nispeten daha yüksek ağrı skorunun, iskemi ve ağrıya neden olan yüzeyel sinirlerin ve damarların sıkışmasına neden olan yüksek basınçlı bir turnike kullanılması olabileceği sonucuna varmış yayınlar mevcuttur (17). Bu çalışmalara ek olarak güncel literatürde TDP cerrahisi içerisinde pnömotik turnike kullanımının postoperatif kan kaybı ve kan transfüzyon ihtiyacı arasında anlamlı birliktelik olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur (26,27). Smith ve Hing (27) yaptıkları meta-analizde değişik oranlarda komplikasyona yol açabilen tüm cerrahi süresince pnömotik turnike kullanımının postoperatif kan kaybı, kan transfüzyon ihtiyacı ve hastanede yatış süresi açısından istatiksel anlamlı bir yararının bulunmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamız sonucunda elde ettiğimiz sonuçlar Smith ve Hing (27) çalışmalarında vardıkları sonuçlar ile paralellik göstermektedir. Çalışmamızın belli başlı zayıflıkları bulunmaktadır. Hastalarımızın cerrahileri sırasında aynı cerrahi yaklaşımın kullanılmış olmasına rağmen her iki cerrah intraoperatif olarak farklı implantlar tercih etmiştir. Literatürde intraoperatif kan kaybının simultene olarak ölçüldüğü prospektif çalışmalar bulunmaktadır fakat çalışmamız retrospektif olarak planlanmış olması nedeniyle çalışmamızda bu kriter değerlendirilememiştir.

Sonuç

Sonuç olarak; intraoperatif kullanılan transamin ve diğer kanama azaltıcı yöntemler ile beraber sadece çimentolama sırasında kullanılan turnike uygulaması postoperatif kan kaybı ve kan transfüzyon ihtiyacı için, tüm cerrahi süresince kullanılan turnike yöntemi kadar etkili bir yöntemdir. Buna ek olarak turnike bağlı gelişen postoperatif komplikasyonları kaçınmak adına uygun bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onayı alınmıştır (10-432-16, 23.05.2016).

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmamıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.K., K.B., B.E., Konsept: H.K., B.E., Dizayn: H.K., K.B., Veri Toplama veya İşleme: A.Ö., M.K. Analiz veya Yorumlama: A.Ö., M.K., H.K., Literatür Arama: A.Ö., Yazan: H.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.