ÖZET

Çocukluk çağında anüsten prolabe olan rektosigmoid invajinasyonlar oldukça nadir olarak görülmektedir. Burada üç yaşında tekrarlayan rektal prolapsus ile karışan, sigmoid kolon yerleşimli bir jüvenil polibe bağlı anüsten prolabe rektosigmoid invajinasyon olgusu tartışılmıştır. Çocukluk çağında rektosigmoid invajinasyonlar kolayca rektal prolapsus ile karışabilmektedir. Tekrarlayan rektal prolapsus olgularda rektosigmoid invajinasyonlar akılda bulundurulmalıdır.

Giriş

İnvajinasyon çocukluk çağı cerrahi akut batın nedenleri arasında akut apandisitten sonra ikinci sırada (1-4/2000) yer almaktadır. Bu yaş grubunda bağırsak obstrüksiyona yol açan patolojiler arasında ise birinci sıradadır (1,2). İnvajinasyonlar sıklıkla ileoçekal valv bölgesinde görülürken nadiren de olsa bu bölge dışında da bildirilmiştir. Çocukluk çağında en sık invajinasyon tipi ileokoliktir. Apandikokolik, çekokolik ve kolokolik invajinasyon daha nadir görülmektedir ve genellikle patolojik tetik noktası ile ilişkilidir (2). İnvajinasyon olgularının klasik başvuru yakınmaları kramp tarzında karın ağrısı, safralı kusma, çilek jölesi görünümünde kanlı dışkılama ve fizik muayenede ele gelen kitle şeklindedir. Ancak bu dört klasik semptomlar çocukların %25’inden daha azında görülmektedir. Tanı ve tedavinin gecikmesi halinde bağırsak iskemisinden peritonite, sepsise hatta ölüme bile neden olabilmektedir (3).

Literatürde çocuklarda polibe bağlı rektosigmoid bölgede yerleşen invajinasyon nadir gösterilmiştir (4). Çocuk hastada nadir görülen rektosigmoid bölgede polibe bağlı invajinasyon olgusu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Acil servise başvuran, iki yaşında kız hasta bir haftadır devam eden kanlı ve mukuslu dışkılama yakınması ile başvurdu. Özgeçmişinde dikkat çekici özellik bulunmamaktaydı. Hastanın yapılan fizik incelemesinde genel durumu iyi, aktif, karın normal bombelikte, bağırsak sesleri doğal olarak değerlendirildi. Hastanın perineal muayenesinde anüsten prolabe olan yaklaşık 3 cm’lik bağırsak izlendi. Rektal prolapsus düşünülen hasta manuel olarak redükte edildi ve önerilerle evine gönderildi. Hasta benzer şikayetlerle üç gün sonra acile başvurması üzerine yapılan fizik incelemesinde rektal prolapsusun tekrarladığı gözlendi. Hastanın vital bulguları normal sınırlar içerisinde idi. Kan incelemesinde hemoglobin 11,2 g/dL (10,7-13,4 g/dL), beyaz küre 10.100 hücre/µL (4,31-11 hücre/µL), C-reaktif protein 1,3 mg/L (0-5 mg/L) olarak saptandı. Ayakta direkt batın grafisi normal olarak rapor edildi.

Ultrasonografik (USG) değerlendirme batındaki yoğun gaz nedeni ile tam olarak yapılamasa da, özellikle rektosigmoid bölgede bağırsak duvarları kalın, ödemli ve proksimal bağırsak segmentlerinde de dilatasyon varlığı rapor edildi. Karın ağrısının devam etmesi üzerine akut batın nedenlerini dışlama amaçlı intravenöz ve oral kontrastlı bilgisayarlı tomografi çekildi ve rektosigmoid invajnasyon tanısı koyuldu. Skopi altında hidrostatik redüksiyon ile invajine segment açıldı ve bağırsak lümenini tama yakın (Resim 1) tıkayan dolma defekti görüldü. Bunun üzerine rektosigmoidoskopiye karar verildi. Rektosigmoidoskopide sigmoid kolonda bir adet 4 cm’lik saplı polip görülerek eksize edildi. Yatışının beşinci günü aktif yakınması kalmayan ve önerilerle taburcu edilen hastanın polibinin histopatolojik değerlendirmesi; jüvenil polip ile uyumlu olarak rapor edildi. Hastanın ailesinden yazılı onam alınmıştır.

Tartışma

Çocukluk çağında rektal prolapsus özellikle infantil dönemde kronik kabızlık, gastroenterit, kistik fibrozis gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Artan karın içi basıncına bağlı olarak mukozal katlantıların anüsten prolabe olması, inspeksiyonda anüsten prolabe olan invajinasyonla benzer görüntüde olduğu için kolayca karıştırılabilir (5). Rektal prolapsus tedavisinde öncelikle manuel redüksiyon ve dışkılamanın düzenlenmesi sıklıkla etkin bir tedavi sağlanabilir. Bunlara rağmen düzelmeyen nadir olgularda cerrahi planlanabilir.

İnvajinasyonun tedavisinde ise daha az invaziv olması nedeniyle; invajine sagmentin yerine göre (kolonun etkilendiği invajinasyonlarda) öncelikle ultrason veya skopi eşliğinde hidrostatik veya pnömotik redüksiyon öncelikle uygulanmaktadır (6).

Olgumuzda da olduğu gibi kolokolik invajinasyon çok nadir görülmektedir (%2,5) ve genellikle patolojik tetik nokta ile ilişkilidir. Rektal prolapsusu taklit eden kolonik juvenil polibe bağlı rektosigmoid invajinasyon olguları literatürde oldukça nadir olarak bildirilmiştir (2,7).

Kolorektal polipler çocukluk çağında %1 oranında izlenir ve bu poliplerin, %90’dan fazlası jüvenil polip olup sıklıkla rektosigmoid bölgede yerleşirler. Genellikle tek ve benign karakterli olan bu polipler kanama, anemi, polibin anüsden prolabe olması gibi sorunlara neden olurlar (2,7).

İnvajinasyon tanısında USG en sık kullanılan tanı yöntemidir. Deneyimli ellerde USG’nin sensitivitesi %98,5 spesifitesi ise %100’e kadar çıkabilmektedir (2). USG invajinasyon tanısını destekliyorsa, stabil olan çocuk hastalarda ilk olarak ultrason eşliğinde hidrostatik redüksiyon yapılabilir. USG’nin floroskopiye göre bir avantajı, nadir görülen ileo-ileal invajinasyonu teşhis edebilmesidir; ultrason ayrıca altta yatan tetik nokta noktasını belirleyebilir (8,9). Pelvis yerleşimli invajinasyonlarda ayırıcı tanıda USG’nin etkinliğinin düşük olduğu bildirilmiştir (2). USG, olgumuzda batın içi yoğun gaz nedeniyle invajinasyon tanısı koymakta yetersiz kalmıştır.

Bilgisayarlı tomografi rektosigmoid invajinasyonlu olgularda invajine segmentin yerini, tetik noktasının varlığını göstermekte oldukça etkindir. Olgumuzun bilgisayarlı tomografisinde rektosigmoid invajinasyonun seviyesi net olarak belirtilmişken, tetik noktası gösterilememesini, oluşan kitle (intussuseptum) içerindeki tetik noktasının rektum distali ve anal kanal içerisinde sıkışmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

İnvajinasyonların tedavisinde pnömotik veya hidrostatik redüksiyon yaygın olarak kullanılmaktadır. Olgumuzun skopi altında yapılan hidrostatik redüksiyonunda tetikleyici noktanın gösterilmesi hastaya etkin bir tedavi planlamasının yapılmasını sağlamıştır.

Rektosigmoidoskopi; rektosigmoid invajinasyon olgularında, özellikle polip varlığında, hem tanı hem de tedavi için uygulanabilen bir yöntem olması ve açık cerrahiye göre daha az invaziv olması nedeniyle öncelikle denenmelidir (10).

Juvenil polip nedeniyle ortaya çıkan rektosigmoid invajinasyonlar çocuklarda ender de olsa rastlanabilir (11). Özellikle tekrarlayan rektal prolapsus düşünülen olgularda rektosigmoid invajinasyon ayırıcı tanıda akılda bulundurulması uygun olacaktır.

Etik

Hasta Onayı: Hastanın ailesinden yazılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D., Dizayn: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D., Veri Toplama veya İşleme: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D., Analiz veya Yorumlama: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D., Literatür Arama: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D., Yazan: S.E.Ü.B., G.B.B., M.B.Ç., H.E.A., G.K., İ.S., S.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Çalışma herhangi bir kurum, kuruluş ya da kişi tarafından finanse edilmemiştir.