ÖZET
Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), etkinlik ve güvenilirliği iyi bilinen, oral beslenemeyen hastalarda sıklıkla uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Literatürde PEG uygulanan hastalarda uzun dönem takip sonuçlarını inceleyen çalışmalar kısıtlıdır. Biz bu çalışmada PEG uygulanan hastalarda uzun dönem takip sonuçlarını ve mortaliteyi etkileyen faktörleri ortaya koymayı amaçladık.
Ocak 2013-Haziran 2018 tarihleri arasında PEG takılan 203 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, işlem sonrası takip süreleri, varsa komplikasyonları, PEG endikasyonları, işlem sırasındaki laboratuvar parametreleri hasta dosyalarından kaydedildi. Takip süreleri boyunca hastalarda mortalite oluşumu ve zamanı, ölüm bildirim sistemi üzerinden tespit edildi.
Çalışmaya toplam 203 hasta (101 erkek, 102 kadın) dahil edildi. Hastaların ortanca yaşları 77 idi (18-96). En sık PEG endikasyonu %34 sıklıkta inme olarak gözlenirken bunu demans (%28,6), malignite (%10,8) ve diğer (%15,8) nedenler takip etti. Ortanca takip süresi 33,6 ay (30,5-36,7), ortanca sağkalım süresi 22 ay [%95 güven aralığı (CI): 22,8-30,5] olarak tespit edildi. Hastaların mortalite oranları ilk 1 ayda %1,5, 3 ayda %3, 1 yılda %12,3, 2 yılda 26,6, 3 yılda %34,5, 5 yılda %44,3 olarak bulundu. PEG endikasyonları mortalite arasında ilişki saptanmazken hiponatremi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (olasılık oranı: 1,07; p=0,027; %95 CI).
PEG endikasyonları mortalite arasında ilişki saptanmazken hiponatremi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı.
Giriş
Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG); gastrointestinal sistemin absorpsiyon ve motilite fonksiyonu devam eden oral yolla yeterince beslenemeyen hastalarda karın duvarı ile mide boşluğu arasına tüp yerleştirme işlemidir. İlk defa 1980 yılında Gauderer ve ark. (1) tarafından cerrahi gastrostomiye alternatif olarak geliştirilmiştir.
Genel anestezi gerektirmemesi, işlem süresinin kısa oluşu, cerrahiye göre daha az invaziv bir işlem oluşu, düşük maliyetli oluşu ve hastaya gerekli olan nütrisyonel desteğin etkili bir şekilde sağlanması uygulama yaygınlığını arttırmıştır. En çok uygulandığı hasta grupları kalıcı nörolojik problemi olan hastalar (serebrovasküler hastalık, demans, alzheimer, parkinson, amiyotrofik lateral skleroz, vb.), sık aspirasyon pnömonisi geçiren hastalar, kas hastaları (progressif musküler distrofi, vb.), kanser hastaları olarak sayılabilir (2, 3).
PEG uygulaması 4 haftadan uzun beslenme desteğine ihtiyaç duyan 2 aydan uzun yaşam beklentisi olan hastalar için düşünülmelidir. Etkili ve güvenilir bir yöntem olarak erken dönem ve geç dönem komplikasyonları vardır. PEG ile ilişkili mortalite oranı %1 civarındadır. İşlem sırasında görülen başlıca komplikasyonlar; karın duvarında kanama, pnömoperitoneum, periostomal sızıntı, intraperitoneal kanama işlem sonrasında görülen komplikasyonlar; yara yeri enfeksiyonu, nekrotizan fasit, gastrokolonik fistül, peritonit, tüpün tıkanması, çıkması, aspirasyon, tümör migrasyonu, tüpün mide duvarına gömülmesi sayılabilir (3-5).
Daha önceki çalışmalarda hipoalbüminemi, ileri yaş, işlem sırasındaki düşük vücut kitle indeksi, ileri evre malignansi, serebrovasküler hastalık PEG sonrası mortalite ile ilişkili bulunmuştur (6-9). Bizim çalışmamızın amacı PEG taktığımız hastalarda mortaliteyi etkileyen faktörleri ortaya koymaktır.
Çalışma Dizaynı ve Hasta Popülasyonu
Çalışmamızda Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde Ocak 2013-Haziran 2018 tarihleri arasında PEG takılan 203 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. PEG takılan hastaların yaşları, cinsiyetleri, işlem sonrası takip süreleri, varsa komplikasyonları, PEG endikasyonları, işlem sırasındaki hemoglobin, lökosit, trombosit, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum, albümin, alanin aminotransferaz, asetilaminotransferaz, gama-glutamil transferaz, alkalen fosfataz değerleri hasta dosyalarından kaydedildi. Otuz gün içerisinde gelişen komplikasyonlar erken komplikasyon, 30 gün sonrasında gelişen komplikasyonlar geç komplikasyon olarak değerlendirildi. Hastalar işlemden sonra 24. saate, 1. haftada 1. ayda, 3. ayda ve sonrasında her üç ayda bir beslenme hemşiresi tarafından erken ve geç komplikasyonlar ve ürün kullanımı açısından değerlendirilmiştir.
PEG Uygulama İşlemi
Hastalara işlemden 8 saat önce beslenmeleri kesilerek klasik pull tekniği ile PEG tüpü yerleştirildi. İşlem sırasında 20 Fr EndoVive-PEG kiti (Boston, USA) kullanıldı. Hasta herhangi bir antibiyotik almıyorsa standart olarak 1 gr sefazolin sodyum, intravenöz yolla, işlemden 4 saat önce profilaktik olarak uygulandı. İşlem sonrası hastaların beslenmesine standart olarak 6 saat sonra diyetisyen tarafından belirlenen ürünlerle başlandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel veriler için SPSS 22.0 for Windows kullanıldı. Niteliksel veriler sayı ve yüzde olarak, niceliksel veriler standart sapma ile ifade edilmiştir. Sağkalım Kaplan-Meier analizi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışma verilerine sağlıklı bir şekilde ulaşılan toplam 203 hasta dahil edildi. Hastaların 101 erkek, 102 kadın olup ortanca yaşları 77 idi (18-96). Ortanca takip süresi 33,6 ay (30, 5-36, 7), ortanca sağkalım süresi 22 ay (%95 güven aralığı (CI): 22,8-30,5) olarak tespit edildi. En sık PEG endikasyonu inme olup 69 hastaya (%34) bu endikasyonla PEG takılmıştı. Diğer endikasyonlar ise sıklık sırasına göre demans (%28,6), malignite (%10,8) ve diğer (%15,8) nedenlerdi (Tablo 1). Çalışmamızda PEG ilişkili erken dönem komplikasyonları toplam 34 hastada (%16,7) izlendi ve bu komplikasyonlardan en sık görüleni PEG tüpü tıkanması veya PEG tüpünün yerinden çıkmasıydı. Geç dönem komplikasyonlar ise toplam 40 hastada (%19,7) izlenmiş olup burada da en sık izlenen komplikasyon, erken dönemde olduğu gibi PEG tüpünün tıkanması ve PEG tüpünün çıkmasıydı. PEG işlemi ile ilişkili hiçbir hastada mortalite görülmedi (Tablo 2).
Hastaların mortalite oranları ilk 1 ayda %1,5, 3 ayda %3, 1 yılda %12,3, 2 yılda 26,6, 3 yılda %34,5, 5 yılda %44,3 olarak bulundu (Tablo 1). Hastaların takibinde 5. yılda 113 hasta hayatta iken 90 hasta takip süresinde kaybedildi. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde PEG endikasyonu mortalite arasında ilişki saptanmadı (Tablo 3). Hiponatremi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (olasılık oranı:1,07, p=0,027, %95 CI) (Tablo 4). Sağkalım sürelerine bakıldığında inme hastalarında toplam sağkalım süresi 31,8 ay demans hastalarında 27,4 ay, Parkinson hastalarında 17,4 ay, motor nöron bozukluğu olan hastalarda 22,5 ay, malignite hastalarında 27,3 ay olarak saptandı ve hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Tartışma
Beslenme yetersizliğinin hastaların morbidite ve mortaliteleri üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Yeterli beslenme ile cerrahi ve hastalık sonrası iyileşme hızlanmakta, hastanede kalış süresi kısalmaktadır (10). Ağız yolu ile yeterli beslenemeyen hastalarda parenteral ya da enteral beslenme sağlanmaktadır. Enteral beslenme ile mukozal atrofi ve bakteriyel translokasyon azalır ve gastrointestinal sistemin fonksiyonel bütünlüğü korunur. Enfeksiyon sıklığının daha az oluşu ve daha ekonomik olması sebebi ile parenteral beslenmeye tercih edilir (11, 12). Çeşitli enteral beslenme yöntemleri vardır. Nazogastrik tüp, nazojejunal tüp, cerrahi gastrostopi, perkütan floroskopik gastrostomi, PEG bunlardan bazılarıdır. Her birinin kendine özgü endikasyonları ve kontrendikasyonları bulunmaktadır (13). Amerikan Gastroenteroloji Derneği 30 günden uzun süreli enteral beslenme ihtiyacı olan hastalarda PEG ile beslenmeyi önermektedir. Günümüzde PEG; genel anestezi gerektirmemesi, kısa süreli, kolay ve ucuz bir yöntem olması nendi ile cerrahi gastrostomiye tercih edilmektedir (14).
PEG takılma endikasyonları arasında ilk sırayı yutma disfonksiyonuna yol açan kronik nörolojik hastalıklar almaktadır. Baş boyun travmaları, tümörleri, üst hava yolları cerrahisi diğer nedenler arasındadır (1-3, 5). Grant ve ark. (15) yaptıkları çalışmada PEG endikasyonları sırası ile serebrovasküler hastalıklar (SVH) (%17,8), neoplazi (%9,4), sıvı elektrolit bozuklukları (%9,2) ve tekrarlayan aspirasyonlar (%8,3) olarak bildirilmiştir. Yine Rimon ve ark. (16) 1992-2002 yılları arasında 674 hastanın verilerini değerlendirdikleri başka bir çalışmada SVH’ye bağlı disfaji (%53,7), beslenme güçlüğü olan hastalar (%41,5), tekrarlayan aspirasyon (%11,3) ilk sıraları almaktadır. Bizim çalışmamızda da inme (%34), demans (%28,6) ve malignite (%10,8) PEG endikasyonları arasında ilk sırayı almaktadırlar.
Finocchiaro ve ark. (8) 136 hastayı değerlendirdikleri çalışmada PEG ile ilişkili mortalite %1,9 olarak bulunmuştur. Yine Rimon ve ark. (16) 674 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında bu oran %0,3 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda PEG ile ilişkili mortalite saptanmamıştır.
Hastaların ortanca sağkalım süresi 22 aydır. Mortalite oranları sırası ile ilk 1 ayda %1,5, 3 ayda %3, 1 yılda %12,3, 2 yılda %26,6, 3 yılda %34,5, 5 yılda %44,3 olarak bulundu. Değişik serilerde ilk 30 günlük mortalite oranları %5,8 ile %23,3 arasında, 1 yıllık mortalite oranları %32 ile %62 arasında bulunmuştur (17-20).
Literatürde PEG ile ilgili komplikasyon oranları değişkendir. Kara ve ark. (21) çalışmasında en sık erken komplikasyon %18 aspirasyon pnömonisi olarak bulunmuştur. Bunu %10,4 ile periostomal kaçak, %6,8 ile enfeksiyon kanıtı olmayan ateş, %4,8 ile kanama, %4,2 ile tüp çıkması ve %2,8 ile tüp tıkanması izlemektedir. En sık geç komplikasyonlar sırası ile tüp tıkanması %13, aspirasyon pnömonisi %10,1 ve %1,4 ile tüp çıkması izlemektedir. Bizim çalışmamızda hastaların büyük bir kısmında ne erken ne de geç komplikasyona rastlanmamıştır. Hem erken hem de geç komplikasyon olarak en sık tüp çıkması bulunmuştur (sırası ile %6,4 ve %8,4). Bunu tüp tıkanması izlemiştir (sırası ile %4,4 ve %7,9). Schurink ve ark. (22) PEG uygulanan 263 hastayı değerlendirdikleri bir çalışmada %18,7 yara yeri enfeksiyonu, %3 kanama bildirmiştir. Profilaktik antibiyotik kullanımının yaygınlaşması yara yeri enfeksiyonundaki azalmayı açıklayabilir.
Sonuç
PEG takılan hastalardaki mortaliteyi inceleyen çalışma sonuçları farklılıklar göstermektedir. Kara ve ark. (21) çalışmasında inme nedeni ile PEG takılan hastaların mortalitesinin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Yine inme hastalarında nötrofil yüzdesi ile mortalite arasında bağımsız korelasyon, hiperlipidemi, işlem öncesi antibiyotik kullanımı ve sağkalım arasında da bağımsız bir ilişki bulunmuştur. Sanders ve ark. (23) çalışmasında demans hastalarında PEG sonrası mortalite oranı ilk 1 ayda %54 ilk 1 yılda %90 olarak bulunmuş ve bu oran diğer endikasyonlardan yüksek olarak saptanmıştır. Finocchiaro ve ark. (8) çalışmasında kanser olan ve kanser olmayan hastalar arasında sağkalım açısından fark saptanmıştır. Bizim çalışmamızda PEG takılma endikasyonları arasında mortalite oranları açısından fark saptanmamıştır. İleri yaş, hipoalbüminemi, yüksek C-reaktif protein değerinin mortalite ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (6, 7, 24). Bizim çalışmamızda hiponatremi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (%95 CI, p=0,027).
Çalışmamızın en büyük eksikliği restrospektif olmasıdır. Her ne kadar uzun zamandır bilinen ve araştırılan bir yöntem olsa da sağkalımı etkileyen faktörleri değerlendirmek açısından çok merkezli ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlık Uygulama Araştırma Merkezi Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurul kararı mevcuttur (43278876-929-618-5247).
Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olduğu için hasta onayı alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.K.A., F.S., M.A., Konsept: M.U., Y.N., Dizayn: E.K.A., Veri Toplama veya İşleme: M.A., Analiz veya Yorumlama: Z.G., Literatür Arama: F.S., M.U., Y.N., Yazan: E.K.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.