ÖZET
Gastrointestinal duplikasyonlar ağız boşluğundan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir kısmında görülebilir. Yerleşim yerlerine göre duplikasyon kistleri (DK) farklı klinik bulgular gösterebilir ve diğer kistik lezyonlarla karışabilir. Karın ağrısı ve kusma şikayeti ile başvuran 10 yaşında erkek hastanın, epigastrik bölgede ele gelen kitle ve yüksek serum amilaz seviyeleri nedeni ile yapılan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde pankreas korpus-kuyruk anterioru komşuluğunda 9x15 cm boyutunda internal ekolar barındıran yoğun içerikli kistik lezyon saptandı. İlaç kullanımı, travma ve daha önce geçirilmiş pankreatit atağı öyküsü bulunmayan hasta pankreas psödokisti ekarte edilerek mide duplikasyonu ön tanısı ile opere edildi. Cerrahi incelemesinde mide posteriorundan köken alan DK tespit edilerek eksize edildi. Bu olgu sunumunda pankreas psödokisti ile karışan ve pankreasa bası yaparak pankreatik enzimlerde artışa neden olan bir mide DK olgusu klinik özellikler ve cerrahi seçenekler açısından tartışılmıştır.
Giriş
Gastrointestinal duplikasyonlar ağız boşluğundan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir kısmında görülebilir. Eskiden dev divertikül, enterik kist, inklüzyon kisti olarak bilinen lezyonlara duplikasyon adını ilk kez Ladd 1937’de vermiştir (1). Gastrointestinal duplikasyonlar tübüler ya da kistik olabilir. Büyük çoğunluğu yanında bulunduğu sindirim kanalına sıkıca yapışıktır, iyi gelişmiş müsküler bir duvarı vardır. İç yüzünü döşeyen epitel komşu organla benzer ya da farklı olabilir ve genelde mezenterik yüzde bulunurlar. En sık terminal ileumda, ileoçekal bölgede ve özofagusta rastlanırken; mide, kolon ve duodenum duplikasyonları daha az görülür. Genel olarak klinik özellikleri duplikasyonun lokalizasyonuna, ektopik doku içerip içermemesine bağlı olarak değişiklikler gösterir. Erkeklerde daha fazla görülürler (2). Akut ya da kronik bulgular verebilirler. Semptomatik ya da asemptomatik karın kitlesi, karın ağrısı, rektal kanama ya da intestinal obstrüksiyonlar genel klinik özelliklerindendir (2).
Mide duplikasyonları (MD) ise tüm duplikasyonların yaklaşık %7’sini oluşturur ve olgular genelde 1 yaşından önce tanı alır. MD nedeniyle opere edilen 10 yaşında erkek olgu, MD’lerin pankreas psödokistlerinden ayırıcı tanısı ve tedavisi tartışılmak üzere sunulmuştur.
Olgu Sunumu
On yaşında erkek olgu karın ağrısı ve kusma şikayetleri ile başvurduğu sırada fizik incelemede epigastrik bölgede ele gelen kitle mevcuttu. Yaşamsal bulguları normal olan olgunun serum biyokimyasında amilaz 116 U/L (28-100 U/L), lipaz 163 U/L (<67 U/L) saptandı. Tam kan sayımında beyaz küre sayısı 7.600/mm3 idi. Pankreas enzimleri yüksek saptanan olgu pankreatit ön tanısı ile oral alımı kesilip takibe alındı. Öyküsünde ilaç kullanımı, travma ve daha önce geçirilmiş pankreatit atağı bulunmamaktaydı. Abdominal ultrasonografide pankreas korpus-kuyruk anterioru komşuluğunda 9x15 cm boyutunda internal ekolar barındıran yoğun içerikli kistik lezyon görüldü. Bilgisayarlı tomografide (BT) gastrosplenik mesafede 16x7x11 cm boyutlarında hafif yoğun içerikli pankreasın ön yüzü ile yakın komşulukta kistik lezyon saptandı (Şekil 1). İzleminde amilaz ve lipaz düzeyleri normale dönen hasta MD ön tanısı ile eksplore edildiğinde büyük kurvatur boyunca uzanan MD saptandı ve ortak duvar ayrılarak kist eksize edildi (Şekil 2). Kist içinde yoğun içerikli hemorajik sıvı saptanan olguda mide duvarı çift sıra onarılarak işleme son verildi (Şekil 3). Histopatolojik incelemesi duplikasyon kisti ile uyumlu olan hasta oral alım sonrası sorunsuz taburcu edildi.
Tartışma
Gastrointestinal duplikasyonlar genelde nedeni belirsiz 4.500-5.000 canlı doğumda bir görülen nadir doğumsal anomalilerdir (3). Duplikasyonları açıklamak için birçok teori olsa da tek ve tübüler ya da kistik ve mezenterik tarafta olmasını birlikte açıklayabilecek bir teori yoktur.
Klinik bulguları diğer gastrointestinal sistem patolojilerine benzediğinden tanı koymak her zaman kolay değildir. Çoğu olgu semptoma neden olmamakta ve rastlantısal olarak saptanmaktadır. Karın ağrısı ve melena en sık görülen semptomlardır ve hastaların yarısında ele gelen kitle fark edilebilir (4). Enterik duplikasyonları diğer kistik lezyonlardan da ayırt etmek önemlidir. Mezenterik ve omental kistler de aynı kliniğe sebep olabilir; ancak duplikasyon kistleri sindirim sisteminin bir kısmının duvarında veya duvarına bitişik içi sıvı dolu tübüler ya da kistik yapılar olarak ayırt edilebilir (5). MD, gastrointestinal sistem duplikasyonları içerisinde en nadir görülenidir. Çoğunlukla büyük kurvatur yerleşimli olurlar. Kistin yerleşimine ve bası yaptığı organa göre farklı klinik bulgular görülebilir. Asemptomatik olabileceği gibi; kusma, karın ağrısı, epigastik bölgede ele gelen kitle benzeri bulgularla da başvurabilirler. Çok nadiren pankreatit benzeri klinik tabloya neden olabileceği bildirilmiştir (6).
Çocuklarda pankreatitin en sık nedenleri sistemik enfeksiyonlar, künt karın travmaları ve safra kanalları patolojileridir. Pankreas psödokisti ise pankreas yaralanmalarından sonra görülebilen bir komplikasyondur. Etyolojisinde travma, pankreatit ve duktal sistem obstrüksiyonu yer alır. Psödokisti olan çocukların öykülerinde künt karın travması ya da daha önce pankreatit atağı mevcuttur. Psödokisti olan çocuklarda epigastrik kitle, bulantı, kusma ve karın ağrısı görülürken, %88’inde serum amilaz değerleri yüksektir ve %64’ünde de epigastrik bir kitle vardır (7). Bu olguda olduğu gibi mide posteriorunda yerleşimli DK’ları serum amilaz ve lipaz değerlerinde yükselmeye neden olabilirler. Bu nedenle MD ile pankreas psödokistlerinin ayırt edilmesi önemlidir.
Bizim olgumuzda fizik muayenede epigastrik kitle olması, ultrasonda pankreas komşuluğunda yoğun içerikli kistik bir yapı olması ve pankreatik enzim artışı olması sebebiyle ayırıcı tanıda MD yanında pankreas psödokisti düşünülebilir. Ancak geçirilmiş pankreatit atağı ve travma öyküsü olmaması psödokist tanısından uzaklaştırır. Pankreatit tablosunun var olan kistik yapının büyüklüğü nedeniyle kistin pankreasa basısı sonucunda olduğu düşünülmektedir. Kanlı kusma ve kramp tarzı ağrıyla acile başvuran başka bir olguda pankreas enzimlerinde yükseklik görülmüş ve çekilen görüntülemede pankreasın normal olduğu; ancak antral düzeyde gastrik duplikasyon olduğu görülmüştür. Bizim olgumuzdan farklı olarak, duplikasyonun pankreasa bası yapmadığı, pankreatik mukoza içerdiği ve buna bağlı olarak pankreatit tablosuna sebep olduğu belirtilmiştir (8).
MD nadir görüldüğü ve farklı klinik tablolara neden olabildiği için tanısında gecikme ve güçlükler yaşanabilir. Çoğu, erken çocukluk döneminde karın ağrısı, ele gelen kitle, rektal kanama gibi semptomlar gösterdiğinden teşhis konulabilir. Bu tablonun aksine erişkinlerde rastlantısal olarak da saptanabilirler. Ultrasonografi teşhis koymak için en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir. Diğer lokalizasyonlardaki kistlerde cerrahi yaklaşımı planlayabilmek için manyetik rezonans ya da BT de gerekebilir (9). Bu tetkiklere rağmen tanı hala net değilse laparoskopiyi öneren yayınlar da vardır (10).
Duplikasyonlar genelde benign karakterdedir ancak teşhis edildiğinde cerrahi olarak çıkarılması önerilir. Çünkü zamanla büyüyebilir ve kanama, perforasyon gibi komplikasyonlara sebep olabilir. Nadir de olsa tedavi edilmeyen intestinal duplikasyonlardan malign dejenerasyon gelişebilir. Önerilen tam rezeksiyondur ancak tam rezeksiyon yapılamıyorsa iç mukozasının mutlaka çıkarılması önerilmektedir (11). Tedavide MD için kistin total eksizyonu ve mide duvarı onarımı yapılması yeterlidir. Enterik kistler opere edilmediğinde adenokarsinom, skuamoz hücreli karsinom ve karsinoid tümör geliştiği bildirilmiştir (12). Yetmiş sekiz yaşında asemptomatik olan bir hastada gastrik duplikasyondan gelişen ve lenf nodu tutulumu olan adenokanser görülmüştür ve bu çalışmayla beraber 1955’ten bu yana gastrik duplikasyondan malignite gelişen toplamda 16 hasta bildirilmiştir (13).
Hastanın travma öyküsü veya tekrarlayan pankreatit atakları olup olmaması ayırıcı tanıda önemlidir. Pankreatit ön tanısıyla başvuran olgularda, MD’nin ayırıcı tanıda düşünülmesi tanı ve tedavide gecikmeleri önleyecektir.
Sonuç
Bir yaşından sonra görülen geniş hacimli MD’ler basıya bağlı artmış pankreatik enzimlere neden olabilir. Pankreatit ön tanısıyla başvuran olgularda, MD’nin ayırıcı tanıda düşünülmesi tanı ve tedavide gecikmeleri önleyecektir. Travma öyküsünün ve önceden geçirilmiş pankreatit atağının olmaması pankreas psödokistinden ayrılması açısından önemlidir. Tedavide kistin total eksizyonu ve mide duvarı onarımı yapılması yeterlidir.
Etik
Hasta Onayı: Hastanın ailesinden aydınlatılmış onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Tıbbi Uygulama: B.G., E.G., T.S., Konsept: B.G., E.G., T.S., Dizayn: B.G., E.G., T.S., Veri Toplama veya İşleme: B.G., E.G., T.S., Analiz veya Yorumlama: B.G., E.G., T.S., Literatür Arama: B.G., E.G., T.S., Yazan: B.G., E.G., T.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Çalışma herhangi bir kurum, kuruluş ya da kişi tarafından finanse edilmemiştir.
