ÖZET

Bu araştırma, hemşirelerin ölüme karşı tutumları ve bazı ilişkili faktörlerin incelenmesi ile elde edilen bulgular ışığında hemşirelerin bu konudaki eğitim gereksinimlerinin saptanması amacıyla yapılmıştır.

Kesitsel tipteki araştırmanın evrenini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Cebeci Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde ve İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi’nde çalışmakta olan toplam 1430 hemşire oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğü 303 olarak belirlenmiştir. Her bir hastaneden 131 olmak üzere toplam 262 hemşireye ulaşılmıştır. Veriler yüz yüze görüşme yöntemi ile kişisel bilgi formu ve ölüme karşı tutum ölçeği (ÖKTÖ) kullanılarak toplanmıştır. Ölçekten alınan toplam puan yükseldikçe ölüme karşı negatif tutum geliştiği (kötü) yönünde değerlendirilmektedir.

Araştırmaya katılan hemşirelerin yaş ortalaması 33,49±7,46 yıl idi ve %79,4’ü kadın olup çoğu lisans mezunu idi. %55,2’si ölüm konusunda bir eğitim aldıklarını ifade etmişlerdir. ÖKTÖ puanları kadınlarda 136,39, erkeklerde 127,86 olarak bulunmuştur (p=0,009). Ankara Üniversitesi’nde çalışan hemşirelerde 136,46, İnönü Üniversitesi’nde çalışan hemşirelerde ise 133,50 idi (p=0,294). Çekirdek aile olarak yaşayanlarda 134,37, yalnız yaşayanlarda 156,66 idi (p=0,072). ÖKTÖ puanları en düşük olan hemşireler fiziksel tıp ve rehabilitasyon, gastroenteroloji, psikiyatri bölümlerinde çalışanlar; en yüksek puan alanlar ise yoğun bakım ve acil bölümünde çalışan hemşirelerdi. Ölçeğin ölüm korkusu alt boyutundan alınan puan çalışılan bölümlere göre anlamlı olarak farklı çıkmıştır. Acil ve yoğun bakım bölümlerinde çalışan hemşirelerde ölüm korkusu puanı en yüksek bulunmuştur.

Araştırmada kadın hemşirelerde, yalnız yaşayanlarda, yoğun bakımda ve acilde çalışan hemşirelerde ölüme karşı daha olumsuz bir tutum saptanmıştır. Acil ve yoğun bakım bölümlerinde çalışan hemşirelerde ölüm korkusu puanı en yüksek bulunmuştur. Özellikle acil ve yoğun bakımlarda, ölüme yönelik eğitimlerin verilmesi önerilmektedir.

Giriş

Ölmekte olan hastaya hizmet vermek, sağlık çalışanlarının en çok zorlandığı görevlerden biridir. Özellikle yoğun bakım ve palyatif bakım servislerinde hastaların en çok etkileşim halinde olduğu sağlık personelleri hemşirelerdir. Hemşireler diğer sağlık personellerine göre hastalarla daha çok vakit geçirmektedir. Mortalite hızı yüksek olan bu servislerde görev yapan hemşireler, ölümle sıklıkla iç içedir. Ancak ölümle sıkça karşılaşmak, sürecin kolaylaştığı anlamına gelmez. Her hastanın sosyo-kültürel yapısı, beklentileri, tepkileri farklıdır. Hemşireler her hastaya yönelik olarak süreci ayrı ayrı şekillendirmelidir (1-4).

Hemşirelik, hastaya çok yönlü bir bakım sunmayı gerektirir. Öyle ki hemşirelerin yoğun bakım ve palyatif bakım servislerinde, hastaların fiziksel sorunlarını dindirmek ve ölüm sürecini rahatlatmak başlıca görevleri gibi görünse de ölümü bekleyen hasta ve yakınlarının duygularını anlamak, onlarla empati kurabilmek, onların beklentilerini karşılayabilmek de önemli sorumluluklarındandır. Hastalar günlerinin büyük bölümünü yalnız geçirirler. Bu dönemlerde hemşirelerin desteğini hissedebilmeleri çok önemlidir. Ancak tüm bunları eksiksiz yapabilmek elbette kolay değildir. Güç bir süreç yaşayan bu insanları anlayabilmek, bu sürece tanık olurken hemşirelerin kendi psikolojilerini de koruyabilmeleri ve güçlü kalabilmelerine bağlıdır. Aynı şekilde hemşirelerin ölüme karşı tutumları da bakım vermeyi etkiler (1,5).

Hemşirelik öğrencilerinde yapılan bir araştırmada öğrencilerin yaşamın sonundaki hastaya bakım verme tutumlarının sıklıkla olumsuz olduğu görülmüştür (5). Bu durum, hemşirelik eğitiminde yaşatmanın öneminin vurgulanması kadar palyatif bakım ve ölümle ilgili eğitim gereksiniminin de ne derece gerekli olduğunu göstermektedir. Aynı çalışmada kadın öğrencilerin erkeklere göre daha çok ölüm kaygısı yaşadığı ve ölüm kaygısı fazla olan öğrencilerin ölmekte olan hastadan kaçınma davranışlarının daha fazla olduğu görülmüştür. Hemşirelerde yapılan benzer bir araştırmada hemşirelerin %82,5’inin ölmekte olan hastaya bakmak istemediği sonucuna ulaşılmıştır (2). Çalışmaya katılan hemşirelerin %63’ünün ölümle ilgili eğitim aldığı ancak sadece %10’unun bu eğitimi yeterli bulduğu görülmüştür.

Ölüme yakın hastaların bakımında önemli rolü olan hemşirelerin ölüme karşı tutumlarının, sunulan bakımın niteliği açısından belirleyici olması bu konunun araştırılmasını önemli kılmaktadır. Bu araştırma hemşirelerin ölüme karşı tutumlarının ve ilişkili faktörlerin saptanması amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Kesitsel tipteki bu araştırma Mayıs-Ağustos 2019 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırmanın evrenini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde çalışmakta olan 730 ve İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi’nde çalışmakta olan 700 olmak üzere toplam 1430 hemşire oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğü OpenEpi programı aracılığıyla evreni bilinenlerde minimum örneklem büyüklüğü hesaplama yöntemiyle hesaplanmıştır. Prevalansın bilinmediği durumda tasarım etkisi 1 alınarak %95 güven aralığı ile minimum örneklem büyüklüğü 303 olarak belirlenmiştir. Hemşirelerin bölümlerine göre tabakalama yapılmamıştır. Araştırmanın Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nden 155 ve İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi’nden 150 olmak üzere toplam 305 hemşireyle yapılması amaçlanmıştır. Araştırma sonunda geçersiz formlar çıkarıldığında her bir hastaneden 131 olmak üzere toplam 262 hemşireyle çalışma sonuçlanmıştır.

Veri Toplama Araçları

Literatürdeki kaynaklardan yararlanılarak oluşturulan form, hemşirelerin sosyo-demografik ve mesleki deneyimlerle ilgili özelliklerini (çalışma yeri, yaş, cinsiyet, medeni durum, çocuk sayısı, evde birlikte yaşadığı kişi sayısı, aile yapısı, eğitim seviyesi, en uzun süre yaşanılan yer, gelir düzeyi, çalıştığı anabilim dalı, çalıştığı birim, çalışma biçimi, çalışma süresi, iş memnuniyeti, ölümle ilgili eğitim alma durumu, ölüm eğitimini nerede aldığı, ölüm eğitiminden memnuniyet, 1. dereceden yakın kaybetme durumu, kronik hastalık durumu, kronik hastalık türü) içeren 21 sorudan oluşmaktadır.

Bireylerin ölüme karşı tutumlarını değerlendiren ÖKTÖ Wong ve ark. (6) tarafından 1994 yılında geliştirilmiştir. Türkçeye uyarlama ve geçerlik güvenirlik çalışması Işık ve ark. (7) tarafından 2009 yılında yapılmış olup iç tutarlılık Cronbach a katsayısı 0,81 olarak bulunmuştur. Ölçek ölüm korkusu, ölümden sakınma, ölümü tarafsız kabullenme, yaklaşımı kabullenme ve kaçışı kabullenme olmak üzere beş boyuttan oluşur. 7’li Likert tipindeki ölçek toplam 26 maddeden oluşmaktadır. 1-Kesinlikle katılmıyorum ve 7-Kesinlikle katılıyorum şeklinde puanlanır. Ölçekten alınan toplan puan yükseldikçe ölüme karşı negatif tutum geliştiği anlamı taşır.

Verilerin Toplanması

Araştırmanın verileri yüz yüze görüşme yöntemiyle toplanmıştır. Araştırma öncesinde hemşirelerin aydınlatılmış onamları alınmış ve sadece gönüllü olan hemşirelere anket uygulanmıştır. Çalışma için İnönü Üniversitesi Etik Kurul onayı alınmıştır (karar no: 2019/276, tarih: 02.07.2019).

İstatistiksel Analiz

Verilerin Analizi

Veriler SPSS 24.0 paket programında analiz edilmiştir. Ölçekten alınan puanın normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testiyle yapılmış, ölçek toplam puanı normal dağılıma uyduğundan ikili karşılaştırmalarda Student’s t-testi, ikiden fazla değişkenlerde varyans analizi kullanılmıştır.

Bulgular

Araştırmaya katılan hemşirelerin yaş ortalaması 33,49±7,46 yıldır. %79,4’ü kadın, %20,6’sı erkektir. Hemşirelerin %50’si Ankara Üniversitesi, %50’si İnönü Üniversitesi’nde çalışmaktadır. %61,1’i evli, %32,8’i bekar ve %6,1’i duldur. %50,2’sinin çocuğu yoktur. Hemşirelerin %89,3’ü çekirdek ailede yaşamakta, %5’inin ailesi geniş, %3,4’ü parçalanmış yapıda olup %2,3’ü yalnız yaşamaktadır. En uzun süre yaşanılan yerler %70,8’inde il, %19,2’sinde metropol, %5,8’i ilçe ve %4,2’sinde köydür. %71,5’i gelirinin giderini karşıladığını belirtmiştir. Hemşirelerin %23,2’sinin kronik bir hastalığı vardır.

Hemşirelerin çoğu (%85,1) lisans mezunudur. %5,3’ü lise ve ön lisans, %9,5’i yüksek lisans mezunudur. %46,9’u klinikte, %43,1’i yoğun bakımda, %4,6’sı poliklinikte ve %5,3’ü diğer birimlerde çalışmaktadır. %65,8’i gündüz + nöbet, %29,6’sı sadece gündüz ve %4,7’si sadece nöbet şeklinde çalışmaktadır. %64,8’i işinden memnun olduğunu belirtmiştir.

Çalışmaya katılan 262 hemşirenin 25’i (%9,5) çocuk sağlığı ve hastalıkları, 24’ü (%9,2) göğüs hastalıkları, 10’u (%3,8) kardiyoloji bölümlerinde, 84’ü (%32,1) cerrahi bölümlerde (kalp-damar, plastik, kadın hastalıkları ve doğum, anestezi, genel cerrahi), 38’i (%14,5) yoğun bakımlarda, 9’u (%3,4) erişkin acil servisinde, 40’ı (%15,2) hematoloji-onkoloji bölümlerinde ve 32’si (%12,2) diğer bölümlerde [fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR), gastroenteroloji, psikiyatri] çalışmaktadır.

Hemşirelerin %55,2’si ölüm konusunda bir eğitim aldıklarını ifade etmişlerdir. Eğitim alanların %81,8’i bu eğitimi lisans düzeyinde almıştır. Ölüm eğitimi alan hemşirelerin %20’si tamamen, %67,6’sı kısmen bu eğitimi yeterli bulmuş; %12,4’ü yeterli bulmamıştır.

Hemşirelerin ÖKTÖ’den aldığı puanların sosyo-demografik özelliklere göre karşılaştırılması Tablo 1’de verilmiştir. Buna göre ÖKTÖ puanı kadınlarda ortalama 136,4±19,5; erkeklerde ise 127,9±26,4 bulunmuştur. Cinsiyete göre ÖKTÖ puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0,009). Yaş gruplarına göre ÖKTÖ toplam puanı incelendiğinde 25 yaş ve altı grupta ortalama puan 139,3±26,7; 26-34 yaş grubunda 133,0±20,4; 35-44 yaş grubunda 134,7±22,7; 45 yaş üzeri grupta 139,7±18,1’dir. Yaş gruplarına göre toplam puanlar arasında istatistiksel anlamlı bir fark yoktur (p=0,377).

Evlilerde ÖKTÖ puanı ortalama 134,3±21,7; bekarlarda 134,4±20,1 ve dul ya da boşanmış olanlarda 142,3±25,8’dir. Medeni duruma göre gruplar arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,432). Çocuğu olmayanlarda 133,8±22,6; çocuğu olanlarda ise 135,8±20,2’dir (p=0,49). Çekirdek aile olarak yaşayanlarda 134,4±20,8; geniş ailelerde 135,4±26,6; parçalanmış ailelerde 128,3±19,4 ve yalnız yaşayanlarda 156,7±27,0’dır. Aile yapısına göre farklar istatistiksel açıdan anlamlılık sınırındadır (p=0,072).

En uzun yaşadığı yer metropol olanlarda ÖKTÖ puanı ortalama 137,1±21,3; il olanlarda 134,7±20,6; ilçe olanlarda 140,0±14,3; köy olanlarda 124,7±35,9’dur (p=0,293). Sağlık meslek lisesi ve ön lisans mezunlarında ÖKTÖ toplam puanı ortalama 125,2±15,4; lisans mezunlarında 135,5±21,7 ve yüksek lisans mezunlarında 133,4±21,0’dır. Eğitim seviyesine göre ÖKTÖ puanlarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,293). Gelir durumuna göre ÖKTÖ puanı geliri giderini karşılayanlarda 135,2±22,3; geliri giderini karşılamayanlarda ise 134,6±19,0’dır (p=0,833).

Son 1 ayda yakın kaybı olanlarda 133,5±25,7; yakın kaybı olmayanlarda 135,5±18,5’tir (p=0,536). Kronik hastalığı olanlarda 132,5±25,0; olmayanlarda 135,2±20,3’tür (p=0,342). Ölüm eğitimi alanlarda ÖKTÖ puanı ortalama 136,0±19,2; eğitim almayanlarda 133,0±23,9’dur (p=0,113).

Hemşirelerin ÖKTÖ’den aldığı puanların çalışma özelliklerine göre karşılaştırılması Tablo 2’de verilmiştir. Ankara Üniversitesi’nde çalışan hemşirelerde ÖKTÖ toplam puanı ortalama 136,5±19,2, İnönü Üniversitesi’nde çalışan hemşirelerde 133,5±23,0 olup çalışılan hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,294). Sadece gündüz çalışanlarda 139,1±21,3; sadece nöbetle çalışanlarda 134,8±12,1; hem gündüz hem nöbetle çalışanlarda 132,9±21,7’dir (p=0,154). Çalışma süresine göre ÖKTÖ puanları 2 yıl ve altı, 2-5 yıl, 5-10 yıl, 10-20 yıl, 20 yıl ve üzeri çalışanlarda sırasıyla 136,3±23,2; 135,0±17,8; 132,5±22,7; 131,4±19,0 ve 142,8±25,8’dir (p=0,181).

Çocuk sağlığı ve hastalıkları bölümünde çalışan hemşirelerde ÖKTÖ toplam puanı ortalama 131,2±19,7; göğüs hastalıklarında 132,9±26,6; kardiyolojide 132,4±15,9; cerrahi bölümlerde 135,6±23,6; yoğun bakımlarda 140,7±21,2; acil bölümünde 141,2±11,8; hematoloji-onkoloji bölümlerinde 136,1±17,1 ve diğer bölümlerde (FTR, gastroenteroloji, psikiyatri) 127,3±19,2’dir. Bölümlere göre ÖKTÖ puanları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamakla birlikte (p=0,274) en düşük puan alan hemşireler FTR, gastroenteroloji, psikiyatri bölümlerinde çalışan, en yüksek puan alanlar ise yoğun bakım ve acil bölümlerinde çalışan hemşirelerdir.

Poliklinikte çalışanlarda ÖKTÖ puanı ortalama 143,1±19,6; klinik serviste çalışanlarda 133,7±20,6; yoğun bakımda çalışanlarda 135,7±22,1 ve diğer birimlerde (gündüz bakım ünitesi gibi) çalışanlarda 126,8±23,3’tür (p=0,336). İşinden memnun olanlarda 135,0±20,5; memnun olmayanlarda ise 134,0±22,7’dir (p=0,840).

Ölüm korkusu alt ölçeğinden alınan puanlar ise kadınlarda 19,3±6,3; erkeklerde 19,4±7,5’tir (p=0,928). Çocuğu olanlarda bu alt ölçekten alınan puan 32,9±11,0; olmayanlarda 20,9±10,0’dır (p=0,114). Ölüm eğitimi alanlarda ise ölüm korkusu alt ölçeğinden alınan puanlar 32,4±10,9; eğitim almayanlarda 31,3±10,1’dir (p=0,43).

Evli olanlarda ölüm korkusu daha düşük bulunurken (18,8±6,36); bekarlarda 19,6±6,61; dul ya da boşanmış olanlarda ise 22,9±7,33 ile daha yüksektir. Farklar istatistiksel anlamlılık sınırındadır (p=0,06). Çekirdek ailede yaşayanlarda 19,2±6,46; geniş ailede yaşayanlarda 19,5±6,51; parçalanmış aile tipinde 21,0±8,0 ve yalnız yaşayanlarda ise 23,8±6,70’tir (p=0,321).

Ölçeğin ölüm korkusu alt boyutundan alınan puan çalışılan bölümlere göre anlamlı olarak farklı çıkmıştır (p=0,008). Acil (23,4±5,68) ve yoğun bakım (21,2±5,67) bölümlerinde çalışan hemşirelerde ölüm korkusu puanı daha yüksek bulunmuştur. Cerrahi bölümler için 20,1±6,78; göğüs hastalıklarında 20,4±6,13; kardiyolojide 19,3±5,24; çocuk hastalıklarında 18,0±6,58; hematoloji-onkolojide 17,9±7,17 ve diğer bölümlerde (FTR, gastroenteroloji, psikiyatri) 16,2±5,54’tür.

Tartışma

Bulgulardan yola çıkarak kadın hemşirelerin ve yalnız yaşayanların ölüme karşı daha çok olumsuz tutum gösterdiği söylenebilir. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte 25 yaş ve altında ve 45 yaş ve üzerinde olumsuz tutumların daha sık olduğu görülmektedir. Daha önceki benzer çalışmalarda yaşla ölüme karşı tutum arasında anlamlı ilişki görülmemiştir (8-10). Genç yaştaki hemşirelerin daha olumsuz tutumları olduğuna dair bulguları olan çalışmalar da mevcuttur (7,11,12). Tıp fakültesi öğrencilerinde yapılan bir çalışmada ölüme karşı olumsuz tutumların kadın öğrencilerde daha fazla olduğu gözlenmiştir (13).

Dul ya da boşanmış olan hemşirelerin evli ve bekar olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ölüme karşı daha olumsuz tutum gösterdiği görülmektedir. Daha önceki çalışmalarda evli olan hemşirelerin ölüme karşı daha olumlu tutum gösterdiğini saptayan bulgular olduğu gibi evli olanların daha olumsuz tutumlarını bildiren çalışmalar da mevcuttur (8,13). Medeni durumla ilgili yapılan karşılaştırmalarda katılımcıların bireysel özelliklerinin belirleyici olduğu düşünülebilir. Çalışmamızda diğer sosyo-demografik özelliklerin ölüme karşı tutuma etkisi gözlenmemiştir.

Katılımcıların %55’inin ölümle ilgili eğitim aldığı görülmektedir. Bu oranlar daha önceki çalışmalara göre oldukça yüksektir (2,14). İnci ve Öz (15) çalışmalarında hemşirelerde ölüme yönelik eğitimin ölüme karşı olumsuz tutumları azalttığı yönünde bulgular elde etmiştir. Ancak çalışmamızda ölümle ilgili eğitim almış olmanın ölüme karşı tutumlara anlamlı etkisi görülmemiştir. Bu da alınan eğitimin niteliğini sorgulamaya yol açmaktadır. Katılımcıların çoğu ölüm eğitimi aldığını belirtse de bu eğitimin kapsamı ve niteliği net olarak bilinmemektedir. Daha önceki çalışmalar ölüme yönelik eğitimlerin ölüme karşı tutumları olumlu yönde etkilediğini göstermektedir (16-19).

Ölçeğin ölüm korkusu alt ölçeğinde daha belirgin olmak üzere yoğun bakımlarda ve acil servislerde çalışan hemşirelerin ölüme karşı daha olumsuz tutum gösterdiği görülmektedir. Başka bir çalışmada acil serviste ve cerrahi birimlerde çalışanların daha çok ölüm kaygısı yaşadığı bildirilmiştir (20). Ölümle daha sık karşılaşan hemşirelerin daha çok ölüm kaygısı yaşadığını gösteren çalışmalar mevcuttur (21,22). Yetersiz sosyal destek alan hemşirelerde de ölüm kaygısının daha yoğun olduğu gözlenmiştir (23). Yaşamının sonundaki hastaya bakım veren hemşirelerde ölüme yönelik bilgi düzeyleri ölüme karşı daha olumlu tutumla ilişkili bulunurken, ölüm kaygısının ise olumsuz tutuma yol açtığı saptanmıştır (24). Yoğun bakım ve acil bölümlerinde hem ölümle sık karşılaşılması hem de hemşirelerin ölüme karşı daha olumsuz tutumlar geliştirmesi, bu bölümlerde çalışanların ölüme yönelik eğitimlere ve sosyal desteğe ne denli ihtiyaç duyduklarını özetler niteliktedir.

Sonuç ve Öneriler

Araştırmada kadın hemşirelerde, yalnız yaşayanlarda, yoğun bakımda ve acilde çalışan hemşirelerde ölüme karşı daha olumsuz bir tutum saptanmıştır. İki üniversitede çalışan hemşireler arasında fark gözlenmemiştir. Acil ve yoğun bakım bölümlerinde çalışan hemşirelerde ölüm korkusu puanı daha yüksek bulunmuştur. Ölüme yönelik eğitimlerin olumlu etkileri araştırmamızda gözlenememiş olup ölümle ilgili alınan eğitimlerin niteliğini değerlendirmeye yönelik daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Yeterli sosyal destek sunulan çalışanların ölüm kaygısının azaldığı, ölüme yönelik bilgi düzeylerinin olumlu tutumla ilişkilendirildiği bilinmektedir. Acil ve yoğun bakım bölümlerinde çalışanların ölümle daha sık karşılaştığı da göz önünde bulundurularak ölüme yönelik eğitim ve sosyal desteğin bu bölümlerde önceliklendirilmesi düşünülebilir. Bu bağlamda hemşirelerin ölüme karşı tutumlarını değerlendiren daha ileri çalışmalar eşliğinde ihtiyaçların saptanarak kapsamlı ve nitelikli bir ölüm eğitiminin planlanmasının yanı sıra yeterli sosyal desteğin sağlanmasına yönelik düzenlenmelere ihtiyaç duyulmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: İnönü Üniversitesi Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’ndan 02.07.2019 tarihli 2019/276 karar sayılı onay alınmıştır.

Hasta Onayı: Aydınlatılmış onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun içinden ve dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: R.A., Dizayn: G.G., M.Ç., R.A., Veri Toplama veya İşleme: R.A., H.E.A., Analiz veya Yorumlama: H.E.A., G.G., M.Ç., Literatür Arama: G.G., H.E.A., R.A., Yazan: H.E.A., G.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.