ÖZET

Derin ve yüzeyel dalları olan peroneal sinirin derin dalı bacak ön kompartmanında bulunan ayak ana dorsifleksörlerini inerve etmektedir. Bu nedenle peroneal sinir hasarına bağlı olarak düşük ayak tablosu meydana gelebilmektedir. Peroneal sinir hasarı nedenleri arasında künt ya da delici travmalar, kompresyon, traksiyon ve fokal iskemi bulunmakta nadir görülen bir diğer neden ise hayvan ısırıklarıdır. Literatürde kedi, köpek, fok ısırığı nedenli izole düşük ayak tablosu mevcut olmasına rağmen yaban domuzu saldırısına bağlı düşük ayak tablosu daha önce bildirilmemiştir. Bu olgu sunumunda kliniğimize domuz ısırması nedeni ile başvuran ve düşük ayak tanısı alan nadir bir olgu anlatılmaktadır.

Giriş

Peroneal sinir siyatik sinir kökenli bir sinir olup L4-S3 sinir köklerinden kaynak almaktadır. Siyatik sinir arka femoral alanda biceps femoris kası derininde tibial sinir ve ortak peroneal sinir olarak iki ana dala ayrılmaktadır. Ortak peroneal sinir distale doğru ilerledikten sonra popliteal alan lateralinde oldukça yüzeyel bir seyir ile ilerlemektedir. Ortak peroneal sinirin fibula başı etrafında kavis yaptığı sırada izlediği yaklaşık 6 cm uzunluğundaki seyrinde üzerinde sadece deri altı dokular ve deri bulunmaktadır (1). Sinirin bu yüzeyel seyri onu travmaya oldukça açık hale getirmektedir. Peroneal sinir hasarı laserasyon gibi delici travmalara, patella dislokasyonu gibi künt travmalara, turnike kullanımı ya da kompartman sendromu gibi iskemik nedenlere ya da Lyme hastalığı gibi enfektif nedenlere bağlı olabilmektedir (2-5). Hayvan ısırıkları daha çok enfektif ve vasküler komplikasyonlarla kliniğe yansımakta olsa da bu tip delici travmalarda sinir hasarı da meydana gelebilmektedir (5).

Olgu Sunumu

Altmış dört yaşında kadın hasta 1 gün öncesinde ormanda iken yaban domuzu saldırısına uğraması sonucu kliniğimize sol alt ekstremitede ağrı, his kaybı ve güç kaybı şikayetleriyle başvurdu. Yapılan ilk fizik muayenesinde vitalleri stabildi ayrıca sol alt ekstremitede femur distalini ve fibula proksimalini hizasında yaklaşık 20 cm ve 5 cm olmak üzere 2 ayrı açık derin yarası mevcuttu. Hastanın alt ekstremitelerindeki tüm nabızları palpabl idi. BT anjiografisinde ise dolaşım tüm vasküler yatakta intakttı. Yapılan nörolojik muayenesinde ise sol ayak eversiyonunda ve ayak bileği ve parmak dorsifleksiyonunda zayıflık [Medical Research Council (MRC) grade 0], ortak peroneal sinir, derin peroneal sinir ve yüzeyel sinir dermatomunda tam duyu kaybı saptandı. Teşhisimiz common perineal sinir hasarı idi.

Hastaya uygun antibiyotik, tetenoz ve kuduz profilaksisi sonrası plastik ve rekonstriktif cerrahisi kliniği ile ortak operasyon planlandı. Preoperatif tetkikleri tamamlandıktan sonra hasta genel anestezi ve nöromonitör eşliğinde sağ lateral dekübit pozisyonunda operasyona alındı. Uygun deri insizyonu ile fibula başı ortaya konuldu. Ardından ortak perinoeal sinir görüldü. İlgili sinirin skar dokusu ile bası altında olduğu ve ödemli olduğu izlendi. Üstündeki skar dokusu ile beraber nöral yapılar dekomprese edildi ve epinöriyum içerisine steroid enjeksiyonu yapıldı. Operasyon başında bipolar probe ile bakılan direkt sinir stimülasyon değerlerinde steroid enjeksiyonu ve nörolizis sonrası iyileşme görüldü. Gluteal bölgeden elektrikli dermatom yardımıyla alınan deri grefti ile temizlenen ve debride edilen yaraların katları anatomik planlara uygun olacak şekilde kapatıldı (Şekil 1).

Hasta operasyon sonrası 4. gününde ilgili kas gruplarındaki zayıflık daha da azalmış olarak (MRC grade 1-2) foot drop splint ile taburcu edildi.

Tartışma

Daha önce köpek, kedi ve fok ısırıklarına bağlı izole peroneal sinir hasarı ayrıca köpekbalığı ve maymun ısırıklarına bağlı izole periferik sinir hasarı meydana geldiği literatürde mevcuttur (2-5). Ancak yaban domuzu ısırığına bağlı düşük ayak tablosu bildirilmemiştir.

Popliteal alan ve peroneal sinir anatomisi incelendiğinde ortak peroneal sinirin 3 dala ayrıldığı görülmektedir. İlk dal lateral kollateral ligament ve kapsül duyu inervasyonundan sorumlu olan lateral artiküler sinirdir. Distal popliteal fossada peroneus longus kası ve fibula arasında sinir derin ve yüzeyel olmak üzere 2 dala daha ayrılmaktadır. Yüzeyel peroneal sinir; peroneus longus ve peroneus brevis kasları arasında seyretmekte olup bu iki siniri de inerve etmetedir. Yüzeyel peroneal sinir anterolateral tibial alan ve ayak dorsal yüzü duyu inervasyonundan da sorumludur. Ayak eversiyonundan yüzeyel peroneal sinir sorumludur. Derin peroneal sinir ise ekstansor hallucis longus kası, ekstensor digitorum longus kası ve peroneus tertius kası gibi ön kompartman kaslarını inerve etmektedir. Bu kaslar ayağın ve ayak parmaklarının ana dorsiflekör kaslarıdır. Derin peroneal sinir ayrıca ayak 1. ve 2. parmakları arasında bulunan alanın duyusunu da almaktadır. Tibialis anterior kası ayağın ana dorsifleksör kası olup inervasyon kaybında düşük ayak tablosu ortaya çıkmaktadır (1).

Peroneal sinirin anatomik ve biyolojik yapısı onu diğer periferik sinirlere göre travmaya daha açık hale getirmektedir. Sinirin fibula başı etrafındaki 4-6 cm’lik uzun yüzeyel seyri, sinirin diz inferiorunda çevre yapılara oldukça fikse olan yapısı nedeni ile 0,5 cm’ye indirgenmiş hareket kısıtlılığı ve göreceli olarak daha kalın bir epinöryuma sahip olması bu nedenlerden bazılarıdır (1).

Düşük ayak tedavisine ait ortak bir algoritma mevcut değildir (1). Sinir hasarının en sık görülen tipi spontan iyileşme ile sonuçlanan nöropraksidir (4). Ancak sinir devamlılığında bozulma ve birkaç ay süren takipte iyileşme görülmediği takdirde sinir eksplorasyonu gibi cerrahi müdahaleler önerilmektedir (4). Tedavinin nihai amacı normal yürüyüş fonksiyonlarının sağlanmasıdır (1).

Çoğu yazar tarafından erken eksplorasyon ve nöroliz önerilmektedir. Nöroliz sırasında sinirin miyofasiyal dekompresyonu sağlanmalıdır. Özellikle sinirin fibula başı etrafında maruz kaldığı basıya engel olma adına tüm fibrotik dokular ve geç dönemde oluşmuş skar dokusu eksize edilmelidir (1).

Sinir devamlılığının olmadığı durumlarda ya da sinir devamlılığı içerinde aksiyon potansiyellerine engel olan bir nöroma var ise sinir onarımı uygulanmalıdır. Gerekli olduğu durumlarda sinir grefti de kullanılabilmektedir. İpsilateral sural sinir boyut, ulaşılabilirlik ve göreceli olarak düşük dönor saha morbiditesi nedeni ile en sık kullanılan sinir grefti kaynaklarından biridir. Ancak 6 cm üzerinde sinir grefti kullanıldığı durumlarda başarı oranı oldukça azalmaktadır. Düşük ayak tedaviside diğer tüm tedavilerin mümkün olmadığı veya sonuçsuz kaldığı durumda ise tibialis posteior tendon transferi uygulanmaktadır (1).

Diz bölgesinde meydana gelen hayvan ısırığı gibi delici travmalarda hem erken hem de geç dönemde peroneal sinir hasarı mutlaka akılda bulunmalıdır. Erken dönemde düşük ayak tablosu olmasa bile sinirlerin beslenmesinden sorumlu olan vaso nervorum hasarına bağlı kanamalar sinir kılıfı içinde kompresif hematoma ve sinirde fokal iskemiye neden olabilmektedir. İlerleyici olarak büyüyen hematom ilk 24-48 saatte normal olan peroneal sinir fonksiyonlarında bozulmaya ve geç gelişimli düşük ayak tablosuna neden olabilmektedir (1). Bu nadir tipteki yaralanmalarda konservatif ve cerrahi tedavi zamanlamasına karar vermek sonuç açısından oldukça önemlidir.

Etik

Hasta Onayı: Makalede sunulan hastadan kişisel verilerinin bilimsel amaçlı kullanılması için onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.B.M, M.Z, Ü.E, A.Ö., Konsept: E.B.M., A.Ö., Y.E.G., Dizayn: E.B.M., E.B., Ü.E., Analiz veya Yorumlama: E.B.M., A.Ö., Y.E.G., Literatür Arama: E.B.M., A.Ö., E.B., Yazan: E.B.M., A.Ö., M.Z.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.