ÖZET

Migren, genellikle epizodik ve zonklayıcı baş ağrısı ile seyreden kronik bir nörovasküler hastalıktır. Migren ataklarının başlaması birçok içsel ve dışsal tetikleyicinin varlığı ile ilişkilendirilmiştir. Çalışmamızın amacı ilk olarak en sık bildirilen on tetikleyicinin migren karakteristikleri üzerindeki etkisini ve ikinci olarak da çok sayıda tetikleyiciye sahip olmanın migren karakteristiklerini değiştirip değiştirmediğini araştırmaktır.

Çalışmaya 315 (%89,5) kadın ve 37 (%10,5) erkek olmak üzere toplam 352 migren hastası dahil edildi. Hastaların migren karakteristikleri sorgulandı. Hastalar migren ataklarını başlatan tetikçi sayısına bağlı olarak dört ve daha az tetikleyici olanlar (Grup 1), beş veya altı tetikleyiciye sahip olanlar (Grup 2) ve altıdan fazla tetikleyiciye sahip olanlar (Grup 3) olmak üzere üç gruba ayrıldı.

Grup 3’te migren sıklığı Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,002 ve p=0,001). Atak süresi açısından gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,219). Grup 3’te baş ağrısı şiddeti Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,001 ve p=0,001). Grup 3’te çift taraflı baş ağrısı sıklığı Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı derecede yüksekti (p=0,038 ve p=0,018). Stres, yiyecekler, parlak ışık, soğuk, sıcak ve koku tetikleyicileri tek başlarına tetikleyici olarak baş ağrısı şiddetinde artmaya neden olur iken (p=0,023, p=0,029, p=0,010, p=0,002, p=0,022 ve p=0,001), yüksek sese maruziyet ise migren sıklığında anlamlı artışa neden oldu (p=0,001).

Biz çalışmamızda migren tetikleyici sayısının artmasının migren sıklığında ve baş ağrısı şiddetinde artmaya neden olduğunu gösterdik. Çoklu tetikleyici varlığında migrenin etkin tedavisinde sağlığa zararlı tetikleyiciler için kaçınma yöntemi ve diğer tetikleyiciler için ise tetikleyici ile mücadele etmenin öğrenilmesi yöntemi beraber uygulanmalıdır.

Giriş

Migren, genellikle epizodik, zonklayıcı baş ağrısı ile karakterize olan karmaşık bir nörovasküler hastalıktır. Migrenli hastalarda baş ağrısına fotofobi, fonofobi, motor, duysal ve görsel bozukluklar gibi bazı nörolojik semptomlarda eşlik edebilir (1,2). Migren görülme sıklığı toplumlar arasında değişkenlik gösterse de %10-20 civarında rapor edilmiştir. Kadın cinsiyeti daha çok etkilemekle beraber her iki cinsiyette gözlenmektedir (1).

Eski çağlardan beri bilinen bir hastalık olmasına rağmen migren patogenezi açık bir şekilde ortaya konamamıştır. Kortikal uyarılabilirlikteki değişikliklerin migren ataklarını başlatabileceği ileri sürülmüştür. İnternal ve eksternal birçok tetikleyicinin kortikal uyarılabilirliği etkilediği bilinmektedir (3,4). Migren atağına yol açan bu tetikleyicilerin saptanması migrenin etkili bir şekilde yönetilmesine olanak sağlayacaktır. Migrenin dünyada en çok dizabiliteye sebep olan beş hastalıktan biri olduğu düşünüldüğünde migren atağını başlatacak tetikleyicilerin saptanmasının ne kadar önemli olduğu görülecektir (5).

Açlık, kafein, alkollü içecekler ve dehidratasyon gibi diyetsel etkenler, parlak ışık, yüksek ses, güçlü kokular, hava ve basınç değişimi gibi çevresel etkenler, hormonal değişimler, uyku bozuklukları, baş boyun bölgesindeki zorlanmalar, aşırı egzersiz, stres ve viral enfeksiyonlar gibi fiziksel ve emosyonel etkenler sık rastlanan migren tetikleyicileri olarak bildirilmiştir (6-8). Ancak bu tetikleyicilerin migren atağını nasıl başlattığı sorusu halen tam olarak cevaplanamamıştır. Bu tetikleyicilerin her migren hastası üzerindeki etkisi aynı olmadığı gibi aynı hasta üzerindeki farklı zamanlardaki etkisi de farklı olabilmektedir (9,10).

Migren ataklarının küçük bir grupta spesifik bir tetikleyici ile başlayabileceği gösterilmişse de migren hastalarının büyük bir kısmında bu ilişki mevcut değildir (11). Migren ataklarının birden fazla tetikleyicinin birlikte varlığı tarafından başlatılması daha olası gözükmektedir. Bazı tetikleyiciler atak için yatkınlık oluştururken kuvvetli bir başka bir etken son tetikleyici olabilmektedir (8,10). Literatürde tetikleyici sayısı ile migren karakteristikleri arasındaki ilişkiyi araştıran bazı çalışmalar olmakla birlikte bu konuda cevaplanmamış sorular halen varlığını sürdürmeye devam etmektedir.

Bu çalışmamızda biz ilk olarak en sık bildirilen on tetikleyicinin migren karakteristikleri üzerindeki etkisini ve ikinci olarak da birden fazla tetikleyiciye sahip olmanın migren karakteristiklerini değiştirip değiştirmediğini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışma, Ankara Şehir Hastanesi’nde Eylül 2021 ile Ekim 2021 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya 315 (%89,5) kadın ve 37 (%10,5) erkek olmak üzere toplam 352 migren hastası dahil edildi. Migren tanısı, Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. baskı kriterlerine göre deneyimli nörologlar tarafından konulmuştur (12). Migren hastalık süresi 2 yıldan az olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca organik beyin hastalığı olanlar, kognitif bozukluğu olan hastalar ve ağır sistemik, metabolik, enfeksiyon ve nöropsikiyatrik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların elektronik tıbbi dokümanları ve takip formları incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, ek hastalıkları ve beraberinde ilaç, sigara ve alkol kullanımına ait bilgileri kaydedildi. Migren başlama yaşı, migren hastalık süresi, aura olup olmadığı, migren için önleyici tedavi alıp almadığı ve varsa migren için kullandığı ilaçlar kaydedildi. Ayrıca migren sıklığı (aylık), migren atak süresi (saat), baş ağrısı şiddeti (görsel analog skalaya göre 0-10 puan ile derecelendirildi), baş ağrısının tipi ve baş ağrısının tek veya çift taraflı olup olmadığını kapsayan migren karakteristiklerine ait bilgiler kayıt edildi. Allodini varlığı Türkçeye uyarlanmış 12 maddeden oluşan Allodini Semptom Kontrol Listesi (ASKL) kullanılarak değerlendirildi (13,14).

Hastalarda migrenin stres, uyku düzeni bozukluğu, açlık, yiyecekler, kafein, parlak ışık, yüksek ses, soğuk, sıcak ve koku ile tetiklenip tetiklenmediği kaydedildi.

Hastalar migren ataklarını başlatan tetikçi sayısına bağlı olarak dört ve daha az tetikleyici olanlar (Grup 1), beş veya altı tetikleyiciye sahip olanlar (Grup 2) ve altıdan fazla tetikleyiciye sahip olanlar (Grup 3) olmak üzere üç gruba ayrıldı.

Bu retrospektif çalışma Ankara Şehir Hastanesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: E1-21-2044, tarih: 22.09.2021).

İstatistiksel Analiz

Kayıtlardan elde edilen veriler, istatistik paket programı olan IBM SPSS statistic 22.0 (Chicago, IL, USA) kullanılarak analiz edildi. Sayısal değişkenler ortalama ve standart deviasyon şeklinde sunuldu. Sayısal değişkenlerin üçlü grup karşılaştırmalarında uygun olan yerlere göre One-Way ANOVA veya Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. Üçlü karşılaştırmada anlamlı sonuçlar bulunması halinde ikili karşılaştırmalar Student’s t-test veya Mann-Whitney U test kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler değerlendirirken uygun ki-kare testleri kullanıldı. P<0,05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Migren tetikleyicisi olarak stres baş ağrısı şiddetinde anlamlı artmaya neden olurken (p=0,023), migren sıklığı ve atak süresi üzerinde anlamlı bir etkiye sahip değildi (Tablo 1).

Uyku bozukluğu, açlık ve kafein migren sıklığı, atak süresi ve baş ağrısı şiddeti üzerinde anlamlı bir etkiye sahip değillerdi (Tablo 1).

Yiyecekler ve parlak ışık baş ağrısı şiddetinde anlamlı artmaya neden olurken (p=0,029, p=0,010), migren sıklığı ve atak süresi üzerinde anlamlı bir etkiye sahip değildi (Tablo 1).

Yüksek ses migren sıklığında anlamlı artmaya neden olurken (p=0,001), atak süresi ve baş ağrısı şiddeti üzerinde anlamlı bir etkiye sahip değildi (Tablo 1).

Soğuk, sıcak ve koku baş ağrısı şiddetinde anlamlı artmaya neden olurken (p=0,002, p=0,022 ve p=0,001), migren sıklığı ve atak süresi üzerinde anlamlı bir etkiye sahip değillerdi (Tablo 1).

Tetikleyici sayılarına göre gruplandırıldığında, yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, migren hastalık süresi, migren tipi ve önleyici tedavi alma açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 2).

Allodini skoru açısından gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p=0,001). Gruplar ikişerli karşılaştırıldığında Allodini skoru Grup 3’te Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,041 ve p=0,001). Grup 2’de, Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,001) (Tablo 2).

Migren sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p=0,001). Gruplar ikişerli karşılaştırıldığında Grup 3’te migren sıklığı Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,002 ve p=0,001) (Tablo 2). Atak süresi açısından gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,219).

Baş ağrısı şiddeti açısından gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p=0,001). Gruplar ikişerli karşılaştırıldığında Grup 3’te baş ağrısı şiddeti Grup 2 ve Grup 1’den anlamlı olarak yüksekti (p=0,001 ve p=0,001) (Tablo 2).

Grup 3’te (%49) çift taraflı baş ağrısı sıklığı Grup 2 (%35,1) ve Grup 1’den (%33,8) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p=0,038 ve p=0,018) (Tablo 2).

Tartışma

Çalışmamızda çok sayıda tetikleyici varlığının migrenli hastalarda migren sıklığında ve baş ağrısı şiddetinde artışa yol açtığını gösterdik. Bununla birlikte çok sayıda tetikleyici varlığı ile atak süresi arasında bir ilişki yoktu. Migrenli hastalarda tetikleyici sayısının artması ile yüksek Allodini skoru arasında da bir ilişki saptadık. Bazı tetikleyicilerin tek başlarına migren sıklığı ve baş ağrısı şiddeti üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığı izlenirken, stres, yiyecekler, parlak ışık, soğuk, sıcak ve kokunun tek başlarına sadece baş ağrısı şiddetinde artmaya yol açtığı görüldü. Diğer bir bulgu ise tetikleyici sayısı yediden fazla olanlarda çift taraflı baş ağrısı sıklığının artmasıydı.

Günümüzde migrenin fizyopatolojisi halen net olarak ortaya konamamıştır. Bazı internal ve eksternal tetikleyici faktörlerin migren ataklarının başlamasıyla ilişkili olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte migren ataklarını başlatan spesifik tetikleyicilerin saptanmasının çok kolay olmadığı görülmüştür (9,10).

Bazı çalışmalarda stres, uykusuzluk, açlık, hava şartları ve koku en sık gözlenen migren tetikleyicileri olarak bildirilmişlerdir (7,15-17). Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak stres, uykusuzluk, soğuk ve açlık sırasıyla en sık saptanan tetikleyicilerdir. Kafein bazı çalışmalarda önemli bir migren tetikleyicisi olarak bildirilmiştir (18). Diğer yandan bazı çalışmalarda ise kafein kesilmesi durumunun bir migren tetikleyicisi olduğu ileri sürülmüştür (8,19,20). Bizim çalışma grubumuzda hastaların sadece onda biri kafeini bir tetikleyici olarak ifade etti. Bu durum ülkemizde kafein alım sıklığının ve günlük kafein tüketiminin batı toplumuna kıyasla daha az olması ile açıklanabilir (21). Yine migren tetikleyicilerini irdeleyen çalışmalar diyetle ilişkili faktörleri çok ön plana almışlardır (22). Hastaların %40-60’ı migren atakları ile bazı yiyecekler arasında ilişki olduğunu bildirmişlerdir (23,24). Çalışmamızda ise hastaların yalnızca %15’i bazı yiyeceklerin migren atağını başlattığını ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızı destekler şekilde hastaların büyük bir kısmı için migreni tetikleyen özgün yiyecekler saptanamamıştır. Bugün için migren ataklarını önleyici etkin ve spesifik bir diyet mevcut değildir (22).

Migren tetikleyicileri kişiden kişiye büyük değişkenlikler gösterir. Bir tetikleyici aynı kişide dahi her zaman migren atağını başlatamayabilir. Bir migrenlinin spesifik bir tetikleyiciye her maruziyetinde migren atağı geliştirmemesi, atağın gelişmesi için bazı daha başka ek faktörlere veya tetikleyicilere ihtiyaç duyduğunu gösterir (8,9). Spierings ve ark. (10) migren tetikleyicilerini irdeledikleri çalışmalarında, birden çok tetikleyicinin birlikteliğinin yatkın bireylerde migren atağını başlatabileceğini öne sürmüşlerdir. Menstrüel döngüye eşlik eden açlık, uykusuzluk, aşırı nikotin kullanımı ve artmış stres bir kadın hastada migren atağını başlatmada etkin kombinasyonları oluşturabileceğini ileri sürmüşlerdir (10). Yani bir migren tetikleyici, atağı başlatmak için gerekli ancak yeterli değildir. Bununla birlikte literatürde tetikleyici kombinasyonlarının migren karakteristiklerini nasıl etkiledikleri tam olarak ortaya konmamıştır (9,10,25). Migren atağının başlatılması için tetikleyici kombinasyonlarının gerekliliği fikrini destekler şekilde bizim çalışmamızda da hastaların tetikleyici sayısındaki artışın migren sıklığında ve şiddetinde artışa neden olduğunu saptadık. Ayrıca tetikleyici sayısı 7 ve üzerinde olan hastalarda bilateral baş ağrısı görülme sıklığının %50’ye yükseldiğini tespit ettik. Bu bulgumuz artmış tetikleyici sayısının sadece migren frekansı ve ciddiyetinde artmayı değil aynı zamanda baş ağrısının karakterlerini değiştirme ihtimalini de gündeme getirmektedir. Ancak baş ağrısı karakteri ve migren tetikleyici sayısı arasındaki ilişkiyi araştıran klinik çalışmalar henüz literatürde yer almamaktadır.

Yalnız bir migren tetikleyicisinin varlığı kişisel ve diğer özelliklerden bağımsız olarak migren atağını başlatmak için yeterli olsaydı migrenle mücadele etmek kolay olabilirdi (10). Ancak migren tetikleyicileri ve migren atakları arasındaki ilişkiler karmaşıktır. Bu ilişki birçok internal ve eksternal faktörün etkisi altındadır (9,26).

Migren tetikleyicilerinin saptanması durumunda migren ataklarının yönetilmesinin daha kolay olabileceği düşünülmüştür. Geçmişteki klasik yaklaşım, hastalara saptanmış olan tetikleyicilerden kaçınma yöntemini önermiştir. Ancak bazı araştırmalar tetikleyicilerden kaçınma yönteminin kısa dönemde etkili olsa da uzun dönemde etkin bir tedavi yöntemi olmayacağını ileri sürmüşlerdir. Çünkü tetikleyiciden kaçınmak uzun dönemde artmış tetikleyici hassasiyetine ve bunun sonucu olarak artmış baş ağrısı aktivitesine yol açabilir (26). Ek olarak bazı tetikleyicilerden kaçınmak mümkün olmayabilir. Özellikle tetikleyici sayısının arttığı durumlarda bu imkansız hale gelebilir (27,28). Biz çalışmamızda hastalarımızın yaklaşık üçte birinde yedi ve daha fazla tetikleyici saptadık. Bu hastaların normal günlük aktif yaşamlarında bu kadar çok tetikleyicinin hepsinden etkin bir şekilde kaçınması mümkün gibi görünmemektedir. Ayrıca bu kadar çok tetikleyiciden kaçınma düşüncesi ve davranışı hastayı artmış bir stres ortamına sürükleyecektir. Stresinde en sık rastlanan migren tetikleyicilerinden biri olduğu düşünüldüğünde hastaların en az bir kısmının tetikleyiciden kaçınma yöntemi nedeniyle de migren atağı sıklığının artması kısır döngüsüne girmesi muhtemeldir (28).

Migren ataklarını önlemek için ileri sürülen diğer bir yaklaşım migren tetikleyicileri ile mücadele etmenin öğrenilmesi metodudur (Learning to cope with triggers - LCT). Bazı araştırmacılar bu yöntemin geleneksel tedavi yaklaşımı olan migren tetikleyicilerinden kaçınma yönteminden daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. LCT yöntemi ile kişiler planmış şekilde tetikleyicilere maruz bırakılırlar bu sayede migren hastasında tetikleyiciye karşı duyarsızlaşma gelişir. Bu durum sonuç olarak tetikleyiciye karşı duyarsızlaşan hastanın migren kliniğinde düzelmeye yol açar (26-28).

Bizim olgularımızın bir kısmında olduğu gibi çok sayıda tetikleyicinin varlığı durumunda tek bir mücadele yöntemi yeterli olamayabilir. Bu durumda açlık, uykusuzluk, zararlı kokular ve dehidratasyon gibi sağlıklı bir yaşam için zararlı olan tetikleyicilere karşı kaçınma yöntemi uygulanırken diğer tetikleyicilere karşı LCT yönteminin kombinasyonun uygulanması migren hastalığının daha etkin bir şekilde yönetilmesini sağlayabilir (25,27).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Cinsiyetler arasında farklılık oluşmaması için bayanlarda menstrüel siklüsü bir tetikleyici olarak analizlerimize dahil etmedik. Bu durum çalışmamızın bir kısıtlılığıdır.

Sonuç

Biz çalışmamızda migren tetikleyici sayısının artmasının migren sıklığında ve baş ağrısı şiddetinde artmaya yol açtığını saptadık. Çoklu tetikleyicilerin varlığında migrenle mücadelede tek bir yöntem kullanmak yeterli olmayabilir. Bu nedenle biz sağlığa zararlı olan tetikleyiciler için kaçınma yöntemini önerirken diğer tetikleyiciler için tetikleyiciler ile mücadele etmenin öğrenilmesi yöntemini önermekteyiz. Ancak bu yöntemlerin bizim toplumumuzdaki etkinliğini karşılaştırmak için randomize çift kör çalışmalara ihtiyacımız vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu retrospektif çalışma Ankara Şehir Hastanesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: E1-21-2044, tarih: 22.09.2021).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.Y., H.B., Dizayn: H.Y., Veri Toplama veya İşleme: H.Y., S.G.K., G.T.G., Analiz veya Yorumlama: H.Y., S.G.K., G.T.G., H.B., Literatür Arama: H.Y., H.B., Yazan: H.Y., S.G.K., G.T.G., H.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.