ÖZET

Bu çalışmada malign biliyer tıkanıklığı olan hastalarda perkütan metalik stentleme işlemi sonuçlarını ve deneyimlerimizi aktarmayı amaçladık.

Haziran 2013 ile Ağustos 2017 arasında perkütan kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentler ile tedavi edilmiş malign biliyer tıkanıklığı mevcut 40 hasta (21 kadın, 19 erkek) retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verileri, tanıları, işlem sayısı ve tipi, işlemin teknik ve klinik başarısı, biliyer sisteme ilk kateter yerleştirilmesinden stentlemeye kadar geçen süre, sağkalım süresi, 30 günlük mortalite, stent patensisi ve komplikasyonlar değerlendirildi.

Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 65 idi (aralık: 40-90 yıl). Hastaların tanıları pankreas kanseri (n=21), kolanjioselüler kanser (n=7), mide kanseri (n=5), metastatik kanser (n=3), duodenum kanseri (n=2) ve hepatoselüler kanser (n=2) şeklindeydi. Toplam 66 stent başarılı bir şekilde biliyer sisteme yerleştirildi. İşlemlerin teknik başarısı %95, birinci haftada klinik başarısı %88 ve birinci ayda klinik başarısı %85 olarak hesaplandı. Hastaların sağkalım süresi ortalama 5,3 ay (aralık: 1,5-9,5 ay) ve otuz günlük mortalite oranı %27,5 idi. Stent patensisi ortalama 3,7 ay (aralık: 1,5-6,5 ay), ilk ay içinde biliyer sisteme kateter yerleştirilmesinden stentlemeye kadar geçen ortalama süre 10 gün (aralık: 1-22 gün) ve tüm hastalarda ortalama 30 gündü (aralık: 1-210 gün).

Malign biliyer tıkanıklığı olan hastalarda cerrahi ve endoskopik tedaviye uygun olmayan veya endoskopik tedavinin başarısız olduğu durumlarda perkütan kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentleme işlemi palyatif tedavi olarak güvenilir ve etkili bir yöntemdir.

Giriş

Malign biliyer tıkanıklarda hastaların sadece %10-20’si küratif rezeksiyona uygun olduğundan dolayı hastalar genellikle tanı anında küratif rezeksiyon şansını kaybetmiştir (1). Ancak bu hastalarda biliyer drenaj; sarılık, inatçı kaşıntı, iştahsızlık, kilo kaybı, yaşamı tehdit eden kolanjit, ilerleyici böbrek ve karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonları önleyebilir. Palyatif biliyer drenaj cerrahi, endoskopik ve perkütan olarak yapılabilmektedir. Palyatif cerrahi tedavi efektif drenaj ve duodenal tıkanıklıklarda gastrojejunostomi imkanı sağlamakta olup bu hasta gruplarında cerrahi sonrası mortalite oranları yüksektir (2). Cerrahi dışında palyasyon amaçlı perkütan ve endoskopik olarak plastik ve metalik stentlerin kullanıldığı tedaviler mevcuttur. Perkütan transhepatik biliyer drenaj doudenum ve ampullanın tümör tarafından infiltre edildiği ve hiler bölgedeki tümörlerde öncelikle tercih edilmektedir. Kısa yaşam beklentisi ve sarılığı olan hastalarda palyasyon amaçlı perkütan yerleştirilen biliyer stentler düşük rekürrens ve endoskopik yöntemlerden yüksek olmayan komplikasyon oranlarıyla etkili bir yöntemdir. Kendiliğinden açılabilir metalik stentler daha uzun süre patensi, daha geniş açıklık ve düşük komplikasyon oranlarıyla plastik stentlere üstündür (3).

Bu çalışmanın amacı perkütan yerleştirilen biliyer kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentlerin etkinliğini, güvenirliliğini değerlendirmek ve bu konuda tecrübelerimizi aktarmaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya Haziran 2013 ile Ağustos 2017 arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Girişimsel Radyoloji Ünitesi’ne başvuran malign biliyer tıkanıklığı mevcut, cerrahi olarak küratif rezeksiyon şansı olmayan, endoskopik palyatif tedavi yapılamayan veya plastik stentin başarısız olduğu hastalar dahil edildi. Hastaların medikal kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışma için kurumumuzdan etik kurul onayı alındı (karar no 43/10). Tedavi ve tedavi sonrası süreç ile ilgili hastalara bilgi verilerek kendilerinden yazılı onam alındı. Çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak yapıldı. Hastaların demografik verileri, tanıları ve işlem bilgileri kaydedildi.

Teknik

Hastalar işleme alınmadan önce radyolojik ve laboratuvar tetkikleri deneyimli radyologlar tarafında incelendi. Tıkanıklık düzeyi, kitlenin uzanımı ve komşu yapılarla ilişkisi belirlendi. İşlem öncesinde hastaların uluslararası normalleştirilmiş oran değerinin 1,5’in altında ve trombosit değerinin 50.000’in üstünde olması sağlanıp tüm hastalara işlem öncesinde sefalosporin grubu geniş spektrumlu antibiyotik IV olarak yapıldı. Masif asiti olan hastalarda öncelikle perkütan asit drenajı yapıldı. Biliyer stentleme işlemi iki basamaklı olarak steril şartlarda, lokal anestezi altında ultrasonografi ve floroskopi kılavuzluğunda gerçekleştirildi. Öncelikle biliyer sisteme ultrasonografi ve floroskopi eşliğinde karaciğer sağ veya sol lobdaki dilate safra yollarına 21G biliyer ince iğne ile giriş yapıldı. Giriş, kanama riskinin az olması ve hilus düzeyindeki lezyonlarda stent için yeterli mesafenin bırakılabilmesi için periferal olmasına dikkat edildi. İnce iğneyle öncelikle kolanjiografi alındı ve 0,018 inch kılavuz tel iğne içinden intrahepatik safra yollarına, mümkünse hilus düzeyine kadar ilerletildi. Daha sonra üçlü koaksiyel-dilatör sistemle trakt dilate edilerek en dıştaki 4F koaksiyel dilatör safra yollarında bırakıldı ve tekrar kolanjiografi görüntüleri alındı. Bu aşamadan sonra hidrofilik 0,035 inch kılavuz tel (Glide, Terumo, Japan) ve kateter (Bern, Boston Scientific, USA) yardımıyla koledoktaki darlık segmenti geçilip tel duodenuma ilerletildi. Uygun akses sağlandıktan sonra hidrofilik telden amplatz tele (Super Stiff, Boston Scientific, USA) geçildi ve bu tel üzerinden eksternal-internal kateterler yerleştirildi. Kateterin distal ucu duodenum üçüncü bölgede, proksimaldeki delikler ise lezyonun distal ve proksimalinde kalacak şekilde konumlandırıldı. Bazı hastalarda intrahepatik safra yolları ile duodenum arasında akses sağlanamaması nedeniyle ilk aşamada eksternal kateter bırakıldı, daha sonra internale geçiş planlandı. Farklı bir seansta, mevcut kateter üzerinden ilk olarak kolanjiografi görüntüleri alınarak başlandı, amplatz tel ile kateter üzerinden akses sağlandı ve kateter çıkarılıp hemostatik valfli kılıf intrahepatik safra yollarına yerleştirildi. Bu kılıf aracılığıyla tel varken bile kontrast ajan verilip balonlama işleminde ve stentin yerleştirilmesinde kateterlerin doğru konumlandırılması sağlandı. İşlem öncesinde bazı hastalara 4 mm, 6 mm ve 8 mm çapındaki balonlarla predilatasyon yapıldı. Metalik biliyer stentler nitinol veya paslanmaz çelikten elde edilen kendiliğinden genişleyebilen stentlerdir. Kliniğimizde kullanılan ve perkütan metalik stentler içinde referans olarak kabul edilen Wallstent® (Boston Scientific, USA) paslanmaz çelikten elde edilmektedir. Kendiliğinden genişleyebilen stentlerin çapı biliyer sistem içinde 8-10 mm’ye kadar genişleyebilmektedir. Bu açıklık plastik stentlerle sağlanan açıklığın yaklaşık 3 katı olup safra çamuruyla tıkanma olasılığını düşürmektedir. Geniş ve dirençli açıklık oluşturmalarını yanı sıra aynı zamanda hilus gibi keskin açılı noktalarda rahatlıkla yönlendirilebilir. Biz olgularda 7 mm, 8 mm, 9 mm, 10 mm çaplarında ve değişik uzunlukta stentler kullandık. Bazı hastalarda stentin beklenilmeyen, boyunda kısalma ve floroskopik olarak görünürlüğünün az olması nedeniyle stenti doğru konumlandırmak zor olabilmektedir. Bu gibi durumlarda ikinci bir stent ihtiyacı doğmaktadır ve mevcut stenttin proksimal veya distal ucuna iç içe olacak şekilde konumlandırılmaktadır. Stent yerleştirildikten sonra da tüm hastalara 4 mm, 6 mm, 8 mm çaplarındaki balonlardan uygun olanlarıyla stentin koledok kanalı duvarına yapışması, stentin çapının artması ve safra geçişinin artması sağlandı. Stent yerleştirildikten sonra stentin proksimalinde konumlandırılacak şekilde 8F kontrol kateteri kapalı olarak bırakıldı. Bir gün sonra eğer stent içinde yeterli açıklık varsa ve duodenuma kontrast madde geçişi izleniyorsa kontrol kateteri çekildi (Şekil 1).

Takip

Hastaların takibi hastane bilgi sisteminden veya telefonla yakınlarından bilgi alınarak sağlandı. Takipte hastaların işlem sayısı ve tipi, işlemin teknik başarısı (stentin darlıktan başarılı bir şekilde geçişi ve verilen kontrast maddenin distale akışının gösterilmesi) ve klinik başarısı (ilk hafta içinde total bilirubin düşüşü ve ilk ayda total bilirubinde %25’lik düşüş), biliyer sisteme ilk kateter yerleştirilmesinden stentlemeye kadar geçen süre (gün), eksternal kateterden internal kateter veya stentlemeye kadar geçen süre (gün), sağkalım süresi (stentleme yapıldıktan hastanın ölümüne kadar olan süre, ay), 30 günlük mortalite (stentleme sonrası ilk 30 günde ölüm), stent patensisi (stent takılmasından sonra sarılığın tekrar ortaya çıkması, bilirubin değerlerinde tekrar yükselme ve safra yollarında dilatasyonun radyolojik olarak tespit edildiği ana kadarki süre, ay) ve komplikasyonlar değerlendirildi.

Çalışmamıza dahil ettiğimiz hastaların retrospektif olarak taradığımız verileri, tanımlayıcı istatistiksel analiz ile değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 65 idi (21 kadın, 19 erkek, aralık: 40-90 yıl). Hastaların en sık tanıları sırasıyla; pankreas kanseri (n=21), kolanjioselüler kanser (n=7), mide kanseri (n=5), metastatik kanser (n=3), duodenum kanseri (n=2) ve hepatoselüler kanser (n=2) şeklindeydi. Kırk hastada toplam 66 stent başarılı bir şekilde biliyer sisteme yerleştirilmiş olup girişler periferal olarak 24 hastada (%60) sağ lobtaki intrahepatik safra yolundan, 9 hastada (%22,5) sol lobtan ve 7 hastada (%17,5) bilateral yapılmıştır. Yedi hastada (%17,5) “Y” konfigürasyonunda (Şekil 2), 10 hastada (%25) iç içe stentleme yapıldı. Dört hastada (%10) stentleme öncesinde uygun çaptaki balonlarla predilatasyon yapıldı. Tüm hastalarda rezidü darlığı önlemek amacıyla stentleme sonrasında uygun çaptaki balonlarla balonlama işlemi yapılmıştır. İşlemlerin teknik başarısı %95 olup iki hastada işlem sonrasında kontrol kateterinden kontrast madde verildiğinde distale geçiş izlenmedi. İşlemler bilirubin değerleri baz alınarak incelendiğinde birinci haftada klinik başarı %88 ve birinci ayda klinik başarı %85 idi. Hastaların demografik bilgileri, tanı, işlem verileri ve başarı oranları Tablo 1’de toplu olarak belirtilmiştir.

Hastaların işleme alınmadan önceki ortalama bilirubin değeri 4,86 mg/dL iken işlem sonrası birinci haftada ortalama bilirubin değeri 2,99 mg/dL ve birinci aydaki ortalama bilirubin değeri 1,92 mg/dL idi. Otuz günlük mortalite %27,5 (n=11) olup bu hasta grubu stent patensisi ve sağkalım hesaplanırken süreleri olumsuz etkileyeceği için bu verilere dahil edilmedi. Hastaların sağkalım süresi ortalama 5,3 ay (aralık: 1,5-9,5 ay) ve stent patensisi ortalama 3,7 aydı (aralık: 1,5-6,5 ay). İlk ay içinde biliyer sisteme kateter yerleştirilmesinden stentlemeye kadar geçen ortalama süre 10 gün (aralık: 1-22 gün) ve tüm hastalarda bu süre ortalama 30 gündü (aralık: 1-210 gün). Bazı hastalarda ilk işlem esnasında veya stentin tekrardan tıkandığında eksternal drenajdan internal drenaja geçilemediği toplam 14 işlem olup bunlardan biri ikinci seansta da başarısız olmuştur ve bu hasta eksternal drenaj kateteri ile takip edilmiş olup genel durum bozukluğu nedeniyle tekrar deneme yapılmamıştır (ikinci seansta başarı oranı %92,8). Bu işlemlerde eksternalden internale geçiş süresi ortalama 7 gündü (aralık: 3-20 gün). On beş hastada (%37,5) komplikasyon gelişti. Bunlar sırasıyla; stent obstrüksiyonu (n=10), kolanjit (n=3), bilioma (n=2), karaciğer absesi (n=2), stent migrasyonu (n=2), kolesistit (n=1), stent kırılması (n=1), safra kaçağı (n=1), hematom (n=1) şeklindeydi. Stent obstrüksiyonu sarılığın yeniden çıkması, bilirubin değerlerinde yükseliş ve radyolojik olarak intrahepatik safra yollarının dilatasyonunun gösterilmesi olarak tanımlanmış olup on hastadan ikisinde stent ilk kontrolden itibaren çalışmamaktaydı. Bu hastalardan birinde yoğun safra çamuru, diğerinde tümöral yaygın intrahepatik yayılım mevcuttu. Bu hastalarda kontrol kateteri çıkarılıp yerine internal-eksternal kateter yerleştirildi. Diğer sekiz hastada ise stent tıkanıklığının sebebi altı hastada tümöral ingrowth-overgrowth iken, iki hastada ise yoğun safra çamuruydu. Bu hastalardan dördüne yeniden stent yerleştirildi. Üç hasta eksternal-internal kateter ile takip edilmiş olup bir hastada eksternalden internale geçiş sağlanamayıp eksternal drenaj kateteri ile takip edildi. Üç hastada kolanjit gelişmiş olup sarılık, beyaz küre yüksekliği, ateş, bilirubin yükselişi gibi kolanjit semptomları meydana geldi. Bu hastalar yoğun antibiyoterapi ile tedavi edildi. İki hastada bilioma, iki hastada batın içi apse gelişti ve bu hastalar perkütan drenaj ile tedavi edildi. Bir hastada ise kolesistit gelişmiş olup ultrasonda hidropik kese izlendi ve perkütan kolesistostomi ile tedavi edildi. İki hastada stent migrasyonu meydana geldi. Bu hastalardan birinde, stent tıkanıklığı sonrası tekrar stentleme yapılan hastada işlemden bir gün sonraki kontrolde stentin sol ana safra yoluna migrasyonu izlendi ve hasta asemptomatik olarak takip edildi. Diğeri ise iç içe stentleme yapılan hastada işlemden sonraki kontrolde stentin duodenuma migrasyonu izlendi (Şekil 3). Bu hastada endoskopik yollarla stentin çıkarılması başarısız olup stent jejenumda asemptomatik olarak takip edildi. Bir hastada işlem esnasında stent kırıldı ve stent kateterin içine tekrar alındı ve yeni stent yerleştirildi (Şekil 4). Bir hastada stent yerleştirilmesi sonrasında alınan kolanjiografide minimal safra kaçağı oldu ve takipte kaçak izlenmedi. Bir hastada ise stent yerleştirilmesi sonrasındaki kolanjiografide hematoma bağlı dolum defektleri gelişti ve hasta eksternal-internal kateter ile ekternal drenajı kapalı olarak takip edildi.

Tartışma

Biliyer drenaj perkütan, cerrahi ve endoskopik yöntemlerle sağlanabilir. Palyatif cerrahi çoğu durumda zor ve uygulanma ihtimali düşük bir yöntem olarak görülmektedir. Bazı çalışmalarda cerrahi palyasyonda bile mortalite oranları %20’lerde olduğu bildirilmektedir (3). Hastaların kötü prognozu, cerrahinin zor ve mortalitesinin yüksek olması nedeniyle endoskopik ve perkütan yaklaşımlarla drenajı ön plana çıkarmaktadır. Distal malign lezyonlarda endoskopik metalik stentleme yöntemi ile etkin palyasyon sağlanabilirken, proksimal, hilus lezyonlarında, sağ ve sol birden fazla safra yollarının tutulduğu olgularda veya duodenum ve ampullanın lezyon tarafından infiltre edildiği olgularda endoskopik yöntemle stent yerleştirmek zor ve bazen imkansız olabilmektedir (4). Metalik stentlemede tam ekspansiyon ile 30F açıklığında lümen sağlanıp bu plastik stentlerle sağlanan açık lümenin yaklaşık 3 katı olup daha uzun stent patensisi sağlamaktadır (5).

Bu çalışmadaki hastaların en sık tanıları sırasıyla; pankreas kanseri %52,5 (n=21), kolanjioselüler kanser %17,5 (n=7), mide kanseri %12,5 (n=5), metastatik kanser %7,5 (n=3), duodenum kanseri %5 (n=2) ve hepatoselüler kanser %5 (n=2) şeklindeydi. Lawson ve ark,’nın çalışmasındaki 50 hastada da en sık pankreas (%48), kolanjioselüler kanser (%22) ve metastaz (%8) oranlarında bildirilmiş olup bizim çalışmamız ile benzerdir(3).

Bu çalışmada cerrahi veya endoskopik palyasyonun mümkün olmadığı 40 hastada toplam 66 stent başarılı bir şekilde biliyer sisteme yerleştirilmiş olup girişler periferal olarak 24 hastada (%60) sağ lobtaki intrahepatik safra yolundan, 9 hastada (%22,5) sol lobtan ve 7 hastada bilateral (%17,5) giriş yapılmıştır. Girişler daha çok sağ lobtan tercih edildi ve 7 hastada (%17,5) “Y” konfigürasyonunda, 10 hastada (%25) iç içe stentleme yapıldı. Çalışmamızda perkütan kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentler %95 teknik başarıyla yerleştirilmiştir. De Palma ve ark.’nın çalışmasında tek taraflı stent yerleştirilen grupta yer alan 79 hastada teknik başarı %88,6 iken çift taraflı yerleştirilen stentte başarı 78 hastada %76,9 olarak bildirilmiştir (6). Dong ve ark.’nın çalışmasında 415 hastada tek ve çift taraflı stentlemede %100 başarı sağlanmış olup anlamlı fark bulunmamıştır (7).

Çalışmamızda 4 hastada (%10) tıkanıklık düzeyinden stente ait kateter ilerletilemediği için stentleme öncesinde uygun çaptaki balonlarla predilatasyon yapılmış olup stent sonrası tüm hastalara yeterli patensi sağlamak amacıyla balon uygulanmıştır. İnal ve ark.’nın çalışmasında predilatasyon oranı %36 olarak bildirilmiştir (8).

İşlemler bilirubin değerleri baz alınarak incelendiğinde birinci haftada klinik başarı %88 ve birinci ayda klinik başarı %85 idi. Adam ve ark., sirotik olmayan karaciğer zemininde normal fonksiyon gören bir karaciğer parankimi varlığında ve hasta stent sonrası kemoterapi almayacaksa; %30’dan az drenajın başarılı palyasyon sağlayacağını bildirmiştir. Literatürde bilirubin düşüşü ile ilgili %77 ile %100 arasında değişen klinik başarı oranları bildirilmektedir (10). Dong ve ark.’nın çalışmasında başarılı internal drenaj oranı %89,1 olarak bildirilmiştir (7).

Bizim çalışmamızda otuz günlük mortalite oranı %27,5 olup literatürde %2-15 arasında bildirilmiş olup bizim çalışmamızda mevcut çalışmalardan yüksek saptandı (11). Bunun sebebi olarak çalışma grubundaki hastalar arasında ileri evre malignite ve genel durumu kötü hasta sayısının fazla olması gösterilebilir. Bu hasta grubu stent patensisi ve sağkalım hesaplanırken süreleri olumsuz etkileyeceği için bu verilere dahil edilmedi. Hastaların sağkalım süresi ortalama 5,3 ay (aralık: 1,5-9,5 ay) olup literatürde 193-319 gün arasında sağkalım süreleri bildirmektedir. Ortalama stent patensi süresi 3,7 ay (aralık: 1,5-6,5 ay) hesaplanmış olup literatürde 130-192 gün arasında stent patensi süreleri bildirilmiştir (7).

İlk ay içinde biliyer sisteme kateter yerleştirilmesinden stentlemeye kadar geçen ortalama süre 10 gündü (aralık: 1-22 gün). Lawson ve ark.’nın çalışmasında iki aşamalı stent yerleştirilen 30 hastada ilk kateterden stent yerleştirilmesi arasındaki süre 2-23 gün olarak bildirilmiştir (3). Bizim çalışmamızda tüm hastalarda bu süre ortalama 30 gündü (aralık: 1-210 gün). Tüm hasta grubunda bu sürenin uzun olması bazı hastaların eksternal-internal drenajla takip edilmesi veya bu süreçte cerrahi kür şansını kaybetmesi nedeniyle olabileceği düşünülmüştür. Bazı hastalarda ilk işlem esnasında veya stentin tekrardan tıkandığında ekternal drenajdan internal drenaja geçilemediği 14 işlem olup hastalardan sadece birinde internal geçiş başarısız olup hasta eksternal drenaj kateteri ile takip edilmiştir. Bu işlemlerde eksternalden internale geçiş süresi ortalama 7 gündü (aralık: 3-20 gün).

Literatür %0-33 arasında komplikasyon oranları ve bu komplikasyonların genellikle stent öncesi biliyer drenaj ve balonlama ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (7,12). Malign biliyer tıkanıklıklarda stentlemenin en sık komplikasyonu stent tıkanması olup sırasıyla sonrasında kolanjit, apse ve bilioma gelmektedir (13). Bizim çalışmasında stent tıkanıklığı %34 oranında karşımıza çıktı. Bunların arasında altı hastada sebep tümöral ingrowth-overgrowth olarak saptanmış olup Lee M. ve ark.’nın çalışmasında 107 hastada (%48,2) stent tıkanıklığının en sık sebebi olarak %95,3 oranında tümöral ingrowth olarak belirtilmiştir (7). Lee ve ark.’na göre ilk stentten sonra tıkanmayla gelen hastada kısa yaşam beklentisi varsa biliyer drenaj kateteri ile drenajın yeni stent yerleştirmekten daha iyi palyasyon sağladığı bildirilmiştir (14). Bizim çalışmamızda da dört hastada kısa yaşam beklentisi nedeniyle eksternal veya eksternal-internal kateterler ile takibi yapılmıştır.

Erken komplikasyonlar arasında kolanjit, safra kaçağı, hemoraji, kolesistit olup yapılan çalışmalarda kolanjit %5-6, önemli miktarda biliyer kaçak %2’den az ve hemobili %2 olarak bildirilmiştir (15). Bizim çalışmamızda iki hastada stent migrasyonu meydana geldi. Bu hastalar asemptomatik olarak takip edildi. Bir hastada işlem esnasında stent yeterli esnekliğe ulaşamaması nedeniyle kırıldı ve stent kateterin içine tekrar alındı ve yeni stent yerleştirildi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Sonuç

Kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentler malign biliyer tıkanıkların yönetiminde uzun yıllardır kullanılan güvenilir ve etkin bir palyasyon yöntemidir. Kendiliğinden açılabilir kapsız metalik stentler hastalar tarafında iyi tolere edilmekle beraber yaşam kalitesini artıran yeterli drenajı sağlayabilmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (27.11.2017-43/10).

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif orijinal araştırmadır. İşlem öncesi her hastadan aydınlatılmış onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

 Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.A.D., O.E., Konsept: E.B., Dizayn: H.A.D., E.B., Veri Toplama veya İşleme: K.G., Analiz veya Yorumlama: B.H., Literatür Arama: K.G., Yazan: K.G., H.A.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir finansal destek bildirmemiştir.