ÖZET
Helicobacter pylori, birçok benign veya malign hastalığa neden olabilen çok yaygın bir patojendir. H. pylori tarafından kolonize edilen bireylerin çoğunluğu asemptomatiktir. H. pylori, obez hastalarda da yaygın şekilde saptanmıştır. Laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG), obezitenin tedavisinde en çok tercih edilen cerrahi seçeneklerden biridir. Bu çalışmada obez hastalarda LSG’nin H. pylori enfeksiyonuna etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmaya morbid obezite nedeniyle LSG planlanan ve operasyon öncesinde Karbon-14 üre nefes testi (ÜNT) ile H. pylori pozitifliği tesbit edilen toplam 36 hasta dahil edildi. Tüm hastalar postoperatif üçüncü ayda tekrar ÜNT yapılarak değerlendirildi. Hastaların asemptomatik olması sebebiyle ve de oluşabilecek yanlış negatif sonuçların önlenmesi amacıyla hiçbir hastaya hem preoperatif hem de postoperatif dönemde antibiyotik ve proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisi verilmedi.
Hastaların 29’u (%80) kadın, 7’si (%20) erkekti. Ortalama yaş 36 ve ortalama preoperatif vücut kitle indeksi 44 idi. Otuz altı hastanın postoperatif ÜNT değerlendirmesi sonucunda 20 (%55) hastada H. pylori negatif bulundu. Bunlardan 4’ü erkek, 16’sı kadındı. Tüm hastalar H. pylori enfeksiyonu açısından postoperatif dönemde de asemptomatik seyretti.
Hem obezite hem de H. pylori enfeksiyonu genel olarak halk sağlığını etkilemektedir ve ilgili komorbiditeleri önlemek için tedavi gereklidir. Bu çalışmada, LSG öncesi H. pylori enfeksiyonu olan 36 hastanın %55’inin postoperatif üçüncü ayda H. pylori enfeksiyonu açısından negatif olduğunu gördük. Sonuç olarak, LSG’nin H. pylori enfeksiyonunun tedavisinde etkili olduğu düşünülmektedir.
Giriş
Helicobacter pylori, insanlarda en sık görülen patojenlerden olup epidemiyolojik olarak dünya nüfusunun yarısından fazlasına bulaştığı düşünülen gram (-), mikroaerofilik bir bakteridir. Çalışmalar, H. pylori enfeksiyonunun hijyenik koşulların kötü olduğu kalabalık yerlerde yaşayan sosyo-ekonomik olarak yoksun popülasyonlarda halen daha sık görülmekte olduğunu ve bunun tersine yüksek sosyo-ekonomik statüye sahip insanlarda daha düşük prevelansa sahip olduğunu göstermektedir (1). Bununla ilişkili olarak da H. pylori prevalansında son dekatlarda azalma görülmektedir (2).
H. pylori, midede ülser, gastrit, adenokanser ve lenfoma gibi birçok benign veya malign hastalıktan sorumlu tutulmaktadır. H. pylori enfeksiyonunun patofizyolojisinde mide mukozası ile bakteri arasında meydana gelen bir takım kompleks etkileşimler ile birlikte çevresel faktörler de rol almaktadır. Bu kompleks etkileşimler epiteliyal hücre hasarı, rejenerasyon, mukozal epitelde enflamasyon, mukozal lenfoid dokuda enflamasyon, kronik gastrit, ülser, atrofi, metaplazi, displazi olarak sıralanabilir (3). Her ne kadar gastrik lenfoma ile ilişkisi (4, 5) kadar kuvvetli değilse de H. pylori’nin, gastrik adenokanserde (6, 7) daha belirgin olmak üzere kolon kanseri (8), pankreas kanseri (9) ve hepatobiliyer kanser (10) ile ilişkisini gösteren çalışmalar mevcuttur.
H. pylori tespitinde birçok yöntem tanımlanmıştır. Karbon-14 (C14) üre nefes testi (ÜNT), H. pylori varlığını göstermede histolojik değerlendirme yöntemine yakın doğrulukta sonuç veren noninvaziv bir yöntemdir. C14 atomu yüklenmiş ürenin mide H. pylori tarafından üreaz enzimi ile parçalanması sonucu açığa çıkan C14’lü karbondioksitin, ekspirasyon havasında tespit edilmesi prensibine dayanan ÜNT, yüksek sensitivite (%96) ve spesifite (%93) değerlerine sahiptir (11). Ancak altın standart hala histolojik değerlendirme olarak kabul edilir (12, 13). ÜNT’nin doğru sonuç verebilmesi için hastanın son 1 ay içinde eradikasyon amaçlı antibiyotik ve proton pompa inhibitörü almamış olması gerekmektedir (14)..
H. pylori tarafından kolonize edilen bireylerin çoğunluğu gastrit olduğu halde asemptomatiktir (15). Asemptomatik H. pylori (+) hastaların tedavi edilmesi gerektiği ile ilgili literatürde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Hem maliyet açısından, hem antibiyotiğe direnç gelişimi açısından hem de antibiyotik yan etkileri açısından asemptomatik hastaların tedavi edilmesine gerek olmadığı yönünde bir eğilim mevcuttur (16).
Obezite dünyada mortalite ve morbiditesi giderek artan kompleks endokrin ve metabolizma bozukluğudur. Enerji alım ve harcanması arasındaki dengenin bozulması ile ortaya çıkan tedavisi zorunlu bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Efektif kilo kaybı ve uzun dönem idamesinde bariyatrik cerrahi yöntemler önem kazanmıştır. Günümüzde obezitenin cerrahi tedavisinde en çok tercih edilen seçeneklerden biri laparoskopik sleeve gastrektomidir (LSG). Bu prosedürde midenin büyük kurvatura yakın olan yaklaşık %80’lik kısmı vertikal olarak rezeke edilmektedir (17).
Bu çalışmada LSG’nin, H. pylori pozitif asemptomatik obez hastalarda, H. pylori enfeksiyonuna etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Hazırlanan çalışma protokolü, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu (no: 2014-249) tarafından onaylandı. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yürütüldü ve hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Çalışmaya hastanemizde 2015-2016 yılları arasında morbid obezite nedeniyle LSG yapılan ve preoperatif yapılan ÜNT’de H. pylori pozitif tespit edilen asemptomatik 36 hasta dahil edildi ve hastaların yaş, cinsiyet, VKİ bilgileri kaydedildi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişen, öncesinde başka gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiş, ilaç-alkol bağımlılığı olan ve malignite gibi sistemik hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara asemptomatik olduklarından dolayı hem preoperatif dönemde hem de postoperatif dönemde herhangi bir H. pylori eradikasyon tedavisi verilmedi. Tüm hastalara kliniğimizde görevli aynı cerrahi ekip tarafından LSG operasyonu uygulandı. Her hastaya preoperatif intravenöz antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1 gr/12 saat) uygulandı. LSG uygulanan hastalara postoperatif 3. ayda tekrar ÜNT yapılarak, sonuçlar McNemar istatistiksel analiz yöntemi değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen toplam 36 hastanın 29’u (%80) kadın, 7’si (%20) erkek idi. Ortalama yaş 36 (18-52 yaş arası) olarak hesaplandı. Ortalama preoperatif VKİ 44 (36-53 arası) kg/m2 idi. Hastaların tümü herhangi bir komplikasyon gelişmeksizin ortalama 5,7 günde (4-9 gün arası) oral gıdalarını alır vaziyette taburcu edildi (Tablo 1). Hiçbir hastada re-hospitalizasyon gerektirecek erken ya da geç postoperatif komplikasyon yaşanmadı.
Otuz altı hastanın postoperatif 3. ay kontrollerinde ÜNT değerlendirmesi sonucunda 20 (%55) hastada H. pylori negatif bulundu (p<0,001). Bunlardan 4’ü erkek, 16’sı kadındı. Postoperatif yapılan ÜNT’de H. pylori pozitif olmaya devam ettiği tespit edilen 16 (%45) hastanın 3’ü erkek 13’ü kadındı (Tablo 2). Tüm hastaların postoperatif takiplerinde H. pylori enfeksiyonuna bağlı gelişebilecek semptomlar açısından değerlendirildiklerinde, postoperatif dönemde de asemptomatik oldukları görüldü.
Tartışma
Ülkemizde 2014 sağlık araştırmasına göre obezite oranı %19,9 olarak bildirilmiştir. Bu oranın yaklaşık 2 katı kadarı da kilo fazlası birey olduğu saptanmıştır. Birçok çalışmada H. pylori’nin de ülkemizde yaygın görüldüğü bildirilmiştir. Nitekim bu oran ülkemiz için literatürde %85-90 arasındadır (19). Birçok klinik ve epidemiyolojik çalışma çeşitli enfeksiyonların obez hastalarda daha fazla gözlendiğini ortaya koymuştur. Obez hastalardaki immün fonksiyonlardaki bozukluklar, T hücre cevabını düzenleyen leptin hormon direnci enfeksiyonlara yatkınlıklardan sorumlu tutulmaktadır (20).
H. pylori’nin bir kısmı tam açıklığa kavuşmamış olsa da, çeşitli patofizyolojik mekanizmalarla midede benign ve malign birçok hastalığa yol açtığı düşünülmektedir. Akut ve kronik gastrit, gastrik ülser gibi hastalıkların H. pylori eradikasyonu ile tedavi edildiği birçok çalışmada gösterilmiştir (21-24). H. pylori nin neden-sonuç ilişkisinin en belirgin açıklığa kavuştuğu malign hastalık gastrik lenfomadır. Nitekim yapılan çalışmalarda sadece gastrik lenfomalarda H. pylori’nin yüksek prevalansı değil ayrıca H. pylori eradikasyonu ile gastrik lenfoma hastalığının da tedavi edilebildiği gösterilmiştir (4, 5). Bu bilgilere ek olarak Ramaswamy ve ark.’nın (25) yaptığı çalışmada da H. pylori’nin bariatrik cerrahi sonrasında üst gastrointestinal sistem semptomlarına sebep olduğu ve preoperatif tedavi edilmesi önerilmiştir. Yine Schirmer ve ark.’nın (26) yaptığı bir başka çalışmada, bariatrik cerrahi planlanan hastalarda H. pylori’nin preoperatif tespit ve tedavi edilmesi ile postoperatif marjinal ülser gelişiminin anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. Tüm bu literatür bilgileri ışığında halen tartışmalı noktalar olsa da, H. pylori’nin tedavisinin gerekli olduğu söylenebilir.
H. pylori enfeksiyonunun tespitinde birçok tetkik tanımlanmıştır. Endoskopik biyopsi materyalinin histopatolojik inceleme, kültür ve hızlı üreaz testi gibi yöntemler kullanılarak tespit edildiği invaziv girişimlerin yanı sıra ÜNT, dışkı antijen testi ve seroloji gibi noninvaziv yöntemler de tanımlamıştır (27). Biz bu çalışmada H. pylori tespitinde hem invaziv olmayan hem de sensitivite ve spesifite oranları yüksek düzeyde olan C14 ÜNT’yi kullandık.
Literatürde çalışmamıza hipotez ve metot açısından tespit ettiğimiz en yakın çalışma Keren ve ark.’nın (28) yaptığı çalışma olduğunu gördük. Sonuç kısmında LSG’nin H. pylori eradikasyonuna yol açtığı belirtilen bu çalışmada LSG planlanan 40 hasta incelenmiş. Bunlardan asemptomatik olan 19 hastanın 4’ünde preoperatif H. pylori pozitif iken bu 4 hastanın 3’ünün (%75) postoperatif dönemde H. pylori negatif olduğu tespit edilmiş. Bizim çalışmamızda LSG’nin tek başına etkinliğini değerlendirmek adına herhangi bir eradikasyon tedavisi almamış olan, dolayısı ile asemptomatik olan H. pylori pozitif hastaların incelenmesi planlanmıştır. Hastaların asemptomatik olması ve dolayısı ile PPİ kullanmamasının, aynı zamanda ÜNT sonuçlarının güvenilirliğine de olumlu katkı sağladığı düşünülebilir.
Çalışmamızın bulguları irdelendiğinde, H. pylori pozitif 36 hastanın yarısından fazlasının (%55) LSG sonrasında H. pylori negatif olması anlamlı bir sonuç düşünülebilir. Bunda birçok fizyopatolojik mekanizma etkili olabilir. LSG’de midenin yaklaşık %80’inin rezeke edildiği göz önüne alınacak olursa bu sonuçta en önemli faktörün rezeksiyonun genişliği olduğu söylenebilir. Ayrıca gastrik boşalma zamanının hızlanması, cerrahi rezeksiyon sonrası mide vasküler beslenme ağındaki değişiklikler, postoperatif erken dönemdeki beslenme rejimindeki köklü değişikliklerin de H. pylori negatif olmasında etkili olduğu düşünülebilir (29, 30).
Sonuç
Hem obezite hem de H. pylori enfeksiyonu genel olarak halk sağlığını etkileyen ve ilgili komorbiditeleri önlemek için tedavileri gerekli olan hastalıklardır. Bu çalışmada, LSG öncesi H. pylori enfeksiyonu olan 36 hastanın %55’inin postoperatif üçüncü ayda H. pylori enfeksiyonu açısından negatif olduğunu gördük. Sonuç olarak, benign ve malign birçok komorbiditelere neden olduğu düşünülen H. pylori’nin tedavisinde LSG’nin, önemli etkisi olduğunu düşünmekteyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (no: 2014/249).
Hasta Onayı: Çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun şekilde planlandı ve tüm hastalardan çalışmaya katılmadan önce aydınlatılmış onam alındı.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: U.D. C.Ö.E., Konsept: U.D. C.Ö.E., N.B., Dizayn: U.D., C.Ö.E, O.Z.Ö, Veri Toplama veya İşleme: U.D. C.Ö.E., Analiz veya Yorumlama: U.D. C.Ö.E., M,T,O., N.B., Literatür Arama: U.D. C.Ö.E., Y.Ç, Yazan: U.D. C.Ö.E.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.