ÖZET

Nöroloji polikliniğine baş dönmesi ile gelen hastalarda genellikle beyin damar hastalıkları ön planda düşünülerek bazı tetkikler yapılmaktadır. İzole vertigo posterior dolaşım enfarktüsü ve vertebrobaziler sistemin geçici iskemik atağı nedeniyle ortaya çıkabilir. Bunun yanı sıra, vertebral arterlerin (VA) hipoplazisi, serebellum ve serebral pedinküle olan kan dolaşımını azaltarak vertigoya neden olabilir. İki taraflı VA hipoplazisi epizodik vertigo ataklarına sebep olabilir. Bu çalışmanın amacı, baş dönmesi şikayetiyle nöroloji polikliniğine gelen izole vertigo teşhisi konulan hastalarda anlamlı stenoz, oklüzyon ve hipoplazi sıklığının tespiti ve inme sinyalcisi olup olmadığının araştırılmasıdır.

Bu çalışmada, nöroloji polikliniğine baş dönmesi şikayetiyle başvuran, nörolojik muayenesinde patolojik bulgusu olmayan, izole vertigo hastalarının Doppler ultrasonografi (USG) bulguları ve dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Baş dönmesi ile Mart 2019-Temmuz 2019 tarihleri arasında nöroloji polikliniğine başvuran 121 hastanın karotis-VA Doppler USG sonuçları değerlendirildi. Bu hastalardan 27 tanesinde Doppler USG’de patoloji bulundu. Sadece dört (%3,3) tanesinde VA hipoplazisi vardı.

Santral kaynaklı ya da periferik vestibüler hastalıklar arasında ayrım yapmak tedavi için önemlidir. İleri yaştaki hastalarda, birçok periferik vertigo olgusuna klinik olarak tanı konulması mümkündür. Ancak bu hastalar vertebrobaziler yetmezlik, karotis arter patolojileri ve arka fossa iskemisi akılda tutularak incelenmelidir.

Giriş

Baş dönmesi; sersemlik, dengesizlik, sarsıntı hissi gibi birçok kavramı ifade etmek için kullanılan genel bir terimdir. Vertigo ise vestibüler sistemin asimetrik tutulumundan kaynaklanan hareket yanılsaması olarak tanımlanan bir baş dönmesi tipidir (1). Tıp camiasında “baş dönmesi” ve “vertigo” kavramları sıklıkla yanlış ifade edilebilmekte veya birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Baş dönmesi, genel popülasyondaki kişilerin yaklaşık %20 ile %30’unu etkileyen ve acil servis, nöroloji ve kulak burun boğaz polikliniklerinde en sık görülen şikayetler arasındadır (1).

Vertigonun nörolojiyi ilgilendiren nedenleri; damarsal santral sinir sistemi (SSS) bozuklukları, beyin tümörleri, travma sekelleri, multipl skleroz (MS), epilepsi, migren gibi paroksismal bozukluklar, SSS enflamasyonudur (2). Nöroloji polikliniğine gelen vertigo hastalarında genellikle beyin damar hastalıkları ön planda düşünülerek bazı tetkikler yapılmaktadır.

Vertigo bazen iskemik inme habercisi olabilir ve bu durum hayati öneme sahiptir. İskemik inme olgularınının %20’sinden karotis ve vertebral arterlerin aterosklerozu sorumludur (3). Sık olmamakla birlikte, izole vertigo, posterior dolaşım enfarktüsü ve vertebrobaziler sistemin geçici iskemik atağı nedeniyle ortaya çıkabilir (4).

Bunun yanı sıra, vertebral arterlerin hipoplazisi, serebellum ve serebral pedinküle olan kan dolaşımını azaltarak vertigoya neden olabilir (5).

Bu çalışmanın amacı, baş dönmesi şikayetiyle nöroloji polikliniğine gelen, muayenesi sonucu izole vertigo tanısı konulan hastalara yapılmış olan karotis ve vertebral arter (VA) Doppler ultrasonografi (USG) sonuçlarında anlamlı stenoz, oklüzyon ve hipoplazi sıklığının tespiti ve inme sinyalcisi olup olmadığının araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada, nöroloji polikliniğine baş dönmesi şikayetiyle başvuran, nörolojik muayenesinde patolojik bulgusu olmayan, izole vertigo hastalarının dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Çalışmaya belirgin nörolojik defisiti olmayan, akut vestibüler hastalıklara ait semptomlar olan baş ağrısı, otolojik semptomlar (işitme kaybı, kulak çınlaması ve dolgunluğu), bulantı/kusma gibi otonomik semptomlar veya denge bozukluğu bulgularının eşlik edebildiği “izole vertigo” düşünülen hastalar alınmıştır (6).

Önceden bilinen serebrovasküler hastalık, epilepsi, MS, SSS enflamasyonu, baziller migren, intrakranial kitle öyküsü olanlar çalışmaya alınmadı. Çekilen karotis-vertebral arter Doppler USG sonuçlarında; vertebral ve baziler arter çapları, hipoplaziler, vertebral arterin çıkış yeri varyasyonları, vertebrobaziler tortüyozite, karotis ve vertebral arterlerde anlamlı stenoz ve hemodinamide değişiklik yapan plak ya da trombus olup olmadığı değerlendirildi.

Doppler USG yapılan arterler; normal, hipoplazik, %50 ve/veya daha fazla stenotik olarak sınıflandırıldı. Vertebral arterlerde çapları 2 mm’den küçük ölçülen damarlar hipoplazik olarak kabul edildi (5).

Bulgular

Mart 2019 - Temmuz 2019 tarihleri arasında nöroloji polikliniğine baş dönmesi şikayetiyle başvuran hastalardan, izole vertigo olduğu düşünülen 121 hastanın karotis-vertebral arter Doppler USG sonuçları değerlendirildi. Hastaların yaşları 18-90 arasında idi. Yetmiş üç tanesi kadın (%60,3), 48 tanesi (%39,7) erkekti. Kadın sayısı anlamlı olarak fazla bulundu (p=0,023) (Tablo 1).

Doppler USG’si normal olan 94 hastanın yaş ortalaması 62,4±14,54 iken patolojik bulunan 27 hastanın yaş ortalaması 69,6±10,63 idi. Patolojik bulunan grup, istatistiksel anlamlı olarak daha ileri yaştaydı (p=0,018) (Tablo 2).

Doppler USG’si normal olanların 59 tanesi (%62,8) kadın, 35 tanesi (%37,2) erkekti. Patolojik bulunanların 14 tanesi (%51,9) kadın, 13 tanesi (%48,1) erkekti. Patoloji bulunan hastaların cinsiyetleri açısından her iki grupta istatistiksel fark bulunmuyordu (p=0,307) (Tablo 2).

Bu çalışmada, baş dönmesi olan 121 hastanın sadece dört tanesinde (%3,3) VA hipoplazisi vardı.

Doppler USG’si patolojik olan 27 hastanın; %77,8’inde (21) stenoz, %7,2’sinde (2) oklüzyon, %14,8’inde (4) VA’de hipoplazi olduğu bulundu. Stenozu olan 21 hastanın iki tanesinde kan akım hızı artışına neden olan VA distalinde stenoz bulundu. On bir tanesinde anlamlı stenoz (%50 ve üzeri), sekiz tanesinde anlamlı darlık yaratmayan stenoz vardı ve bunların tamamı da karotis arterlerde tespit edildi. Oklüzyon bulunan iki hastanın biri VA oklüzyonu diğeri karotis arter oklüzyonu idi. VA oklüzyonu olan hastanın aynı zamanda internal karotis arterde %80-90 ve her iki eksternal karotis arterde %50’nin üzerinde stenoz olduğu bulundu (Tablo 3).

Tartışma

Baş dönmesi şikayeti, nöroloji polikliniği başvuru nedenleri arasında ilk sıralarda yer alır.

Baş dönmesinin sorgulanmasında akut ya da kronik olması, şiddeti, belirli aralıklarla tekrar etmesi, baş pozisyonuyla tetiklenmesi, eşlik eden bulantı-kusma, baş ağrısı, senkop şikayetlerinin olup olmaması santral ya da periferik vertigo ayırımını yapmamız açısından önemlidir. Ayrıca hastanın ek sistemik, kardiyolojik ve psikiyatrik hastalığının varlığı da etiyoloji açısından önemlidir.

Akut gelişen baş dönmesinin periferik mi santral mi olduğunu ayırt etmede beyin tomografi yapılması, özellikle posterior fossadaki akut iskemik inmeleri tespit etmede düşük duyarlılıktadır bu sebeple kullanışlı değildir (%7-16). Beyin manyetik rezonans görüntülemesi de tüm baş dönmesi durumlarında uygulanamayacak kadar masraflıdır (7).

Vestibüler vertigo prevalansı yaşla birlikte artmakta ve kadınlarda erkeklerden iki ile üç kat daha fazla olmaktadır (8). Yapılan bu çalışmada kadın sayısı anlamlı olarak daha fazla bulundu (p=0,023) ancak nörolojik muayenesinin normal olması ile hastalarda vestibüler vertigo düşünülmedi.

Ateroskleroz, vertebrobaziler bozukluklarının en sık nedenidir. Ateroskleroza ikincil vertebral ve baziler arterlerin darlığı vertebrobaziler yetmezliğe ve kötü posterior sirkülasyona neden olur. Vertigo, ataksi, dizartri, diplopi, görme bozuklukları ve motor kayıp gibi durumlar iskemide görüldüğü gibi vertebrobaziler yetmezlik ile de görülebilir. Bunun yanı sıra, vertebral arterlerin hipoplazisi, posterior inferior serebellar arter bölgesinde hipoperfüzyona neden olarak (9,10) ve serebellum ile serebral pedinküle olan kan dolaşımını azaltarak vertigoya neden olabilir (5). Daha önce yapılan hayvan çalışmalarında; vestibüler yapıların beyin sapı ve serebellumdaki diğer yapılardan daha fazla iskemiye duyarlı olduğu, medial vestibüler çekirdeğin en kolay etkilendiği bulunmuştur (11).

Normal kalibrasyona sahip tek bir VA, baziler arteri yeterince besleyebilir ve baş dönmesine neden olmaz. Bununla birlikte, iki taraflı VA hipoplazisi posterior sirkülasyonda kan akışını bozabilir ve epizodik vertigo ataklarına neden olabilir (5).

Literatürde tek taraflı hipoplastik vertebral arter nedeniyle tekrarlayan izole vertigo ve sonrasında serebellar enfarktüsü olan iki hasta bildirilmiştir (12). Başka bir çalışmada en az üç inme risk faktörü ile izole edilmiş pozisyonel vertigo şikayeti olan hastaların %85,7’sinin stenotik veya hipoplastik olarak vertebral arter anormalliğine sahip olduğunu gösterilmiştir (13).

Konjenital VA hipoplazisi, posterior dolaşımın nadir görülen bir embriyolojik varyasyondur. Genel toplumda bu konjenital varyasyon sıklığının, otopsi ve anjiyogramlarda %2-6 olduğunu bildiren çalışmalar vardır (14). Bizim çalışmamızda dört hastada (%3,3) VA’da hipoplazi vardı. Bu sonuç toplumdaki VA hipoplazi prevalansı ile vertigolu hastalardaki VA hipoplazi oranının farklı olmadığını gösterdi.

Çalışmamızda VA hipoplazisi ya da stenozu ile vertigo arasında ilişki saptanmadı. Bu durum daha önceki yapılan başka bir çalışma ile de uyumlu bulundu (5). Hastaların vertigoya eşlik eden ek nörolojik bulguları varsa, baş dönmesi aralıksız devam ediyorsa ve vasküler risk faktörleri eşlik ediyorsa iskemi olabileceği düşünülmelidir.

“İzole” bir baş dönmesi semptomu olan hastalarda inme prevalansı düşükken (%0,7), kombine baş dönmesi, vertigo ve dengesizlik semptomları da olan hastalarda inme prevalansı yüksektir (%3,2) (15).

Vertigo hastalarında inme prevalansının %3,2-25 arasında değiştiğini göstermiştir (16). Yakın tarihli bir çalışmada da akut geçici vestibüler sendromlu hastaların %27’sinin inme tanısı aldığı bildirilmiş (17).

İzole vertigo ve vasküler risk faktörleri olan hastalarda inme ve hipoperfüzyon prevalansı, eşleşen kontrollere göre daha yüksektir. Potansiyel risk faktörleri arasında diabetes mellitus (DM), VA stenozu veya hipoplazisi bulunur (16).

Dört yıllık bir takip çalışmasında, vertigo hastalarının inme için genel popülasyona göre daha yüksek risk olduğunu (3,01 kat) göstermiştir. Ayrıca, vertigo hastaları arasında 3 risk faktörüne sahip olanlarda, inme riskinin 5,51 kat daha fazla arttığı bildirilmiştir (18).

Periferik vertigo düşünülen hastalarda; DM, hipertansiyon, hiperlipidemi, anemi gibi dolaşım yetersizliğine neden olabilecek yüksek risk faktörleri varsa vertebrobaziler iskemi olasılığı dikkate alınmalıdır (19).

Tek taraflı vertebral arterin darlığına eşlik eden şiddetli megaloblastik anemi, vertebrobaziler iskemiye bağlı vertigo tanısını destekleyebilir (20).

İskemiye ve risk faktörlerine sekonder vertigo/baş dönmesi doğru tanımlanması, uygun zamanında müdahaleye yol açabilir, inme ile ilişkili hasarı en aza indirebilir ve hastalar için en uygun tedavinin uyarlanmasına yardımcı olabilir.

Karotis-vertebral arter doppler USG sonucunda oklüzyon ve anlamlı stenozların ortalama 69 yaş ve üzeri hastalarda tespit edildi. Bu sonuç izole vertigo hastalarında karotis-vertebral arter doppler USG yapma gerekliliği açısından hasta yaşını dikkate almamız konusunda bizi uyarmaktadır. Akut epizodik vertigolu yaşlı hastaların, inme sıklığının daha yüksek olduğu (%12,5) bildirilmiştir (15).

Karotis arter darlığı asemptomatik olabilir veya görme ve konuşma bozukluklarının yanı sıra motor ve duyu bozuklukları gibi nörolojik semptomlara sahip olabilir. Vertebrobaziler sistemdeki arter darlıkları kendini daha ziyade baş dönmesi, ataksi, görmede, işitmede ve yutmada bozulma şeklinde gösterir. Ancak, iç kulak bölgesindeki iskemik mekanizma, büyük damarların aterosklerozunun erken belirtileriden kaynaklı olabilir (3).

Karotis arter darlıklarında da genellikle baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması ve işitme kaybı gibi çok belirgin ancak spesifik olmayan iskemi belirtileriyle de karşılaşırız. Bununla birlikte, bu konuda herhangi bir ilişki bulunmamıştır ve açıklama yapılamamıştır. Beyne giden kan akışını önemli ölçüde azaltan karotis arter aterosklerozu ile iç kulak fonksiyonu arasındaki ilişki bilinmemektedir (3). Karotis arterdeki bu tür değişiklikler, dolaylı olarak iç kulağın kan dolaşım bozukluklarına ve fonksiyon bozukluğu yol açabilir.

Santral vertigo’nun doğru tanı ve tedavisi için ayrıntılı öykü alma, dikkatli muayene ve uygun nörogörüntülemeyi içeren bir yaklaşımda bulunulmalıdır.

Bu çalışmada da vertigo hastalarında VA stenozundan ziyade karotis arter stenoz ve oklüzyonu görülmesi bu teoriyi destekler niteliktedir. Bu konuyla ilişkili daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

Vestibüler sendromlara her zaman multidisipliner yaklaşılmalıdır. Özellikle santral kaynaklı ya da periferik vestibüler hastalıklar arasında ayrım yapılması önemlidir. İleri yaştaki hastalarda, birçok periferik vertigo olgusuna klinik olarak tanı konulması mümkündür. Ancak bu hastalar; vertebrobaziler yetmezlik, karotis arter patolojileri ve arka fossa iskemisi akılda tutularak incelenmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için; Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (2019-74/05).

Hasta Onayı: Bu retrospektif çalışma için çalışmaya dahil edilen tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alınmaktadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.P.A., F.Y.C., Konsept: M.P.A., F.Y.C., Dizayn: M.P.A., F.Y.C., Veri Toplama veya İşleme: M.P.A., F.Y.C., Analiz veya Yorumlama: M.P.A., Literatür Arama: M.P.A., F.Y.C., Yazan: M.P.A., F.Y.C.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.