ÖZET
Bu çalışmada iki nötral oral kontrast maddenin, polietilen glikol (PEG) ve laktuloz çözeltisinin, performanslarını karşılaştırmayı amaçladık.
Laktuloz çözeltisi veya PEG kullanan ardışık 54 hastanın bilgisayarlı tomografi enterografi (BT-E) verileri retrospektif olarak değerlendirildi ve 2 radyoloğun karşılıklı anlaşması ile ölçümler yapıldı. Ayrıca, hastaların talimatlara uyumuyla ilgili teknisyen notları ve oral kontrast maddeyle ilgili rahatsızlıkları hakkında hastalar tarafından doldurulan bir anketi içeren radyolojik kayıtlar da araştırıldı. İnce barsak distansiyonu ve hasta toleransı açısından laktuloz çözeltisi ve PEG grubu karşılaştırıldı. Laktuloz çözeltisi ve PEG grupları arasındaki ilişki, normal dağılım gösteren sürekli değişkenler için Student’s t-test, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanılarak analiz edildi. Laktuloz çözeltisi grubu ve PEG grubu arasında, hasta toleransı açısından ilişki ise ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi.
Duodenal segmentlerde laktuloz çözeltisi grubu tarafından sağlanan barsak distansiyonu PEG grubundan daha üstündü (p<0,001). Oral kontrast maddeler arasında, jejunum ve ileumda anlamlı fark saptanmadı (p=0,747 ve p=0,662). Laktuloz çözeltisi, PEG ile karşılaştırıldığında daha iyi tolere edildi (olabilirlik oranı=7,38 ve p=0,025).
Laktuloz çözeltisi, duodenal distansiyondaki başarısı ve daha iyi tolere edilmesi nedeniyle BT-E çalışmalarında tercih edilen oral kontrast maddedir.
Giriş
Bilgisayarlı tomografi enterografi (BT-E), manyetik rezonans enterografi (MR-E), floroskopik enteroklizis, BT enteroklizis, MR enteroklizis ve kapsül endoskopi ince barsak patolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Floroskopik enteroklizis ve BT enteroklizisin ince barsak patolojilerinin değerlendirilmesinde tanısal duyarlılığı yüksektir. Bununla birlikte, bu inceleme yöntemlerinin dezavantajı düşük hasta konforuyla birlikte olmalarıdır (1-3). Kapsül endoskopi yöntemi ise luminal patolojileri mükemmel değerlendirmekle birlikte barsak pasajını engelleyen strüktür varlığında ve ince barsak patolojisinin lokalize edilmesinde kullanımı sınırlıdır (1,4). Crohn hastalığı, ince barsak tümörleri, okult gastrointenstinal kanama, parsiyel ince barsak obstrüksiyonu ve çölyak hastalığı gibi bir çok ince barsak patolojisinin değerlendirilmesinde BT-E ve MR-E incelemeleri kullanılmaktadır (5). MR-E incelemesinin avantajları yüksek doku kontrastına sahip olması ve radyasyon kullanılmamasıdır. Ancak, MR-E zaman alan ve pahalı bir tetkiktir. BT-E incelemesi ise kısa çekim süreleri ve ucuz oluşu ile ince barsak patolojilerinin değerlendirilmesi için kolay ulaşılabilir bir görüntüleme yöntemidir.
BT-E’nin başarısı ince barsakların distansiyonuna bağlıdır. İnce barsak distansiyonunun yetersiz olması barsak duvarındaki kalınlık artışının ve mural kontrastlanmanın yanlış yorumlanmasına, intraluminal lezyonların gözden kaçırılmasına sebep olabilir. İnce barsak duvarından daha düşük yoğunluklu nötral oral kontrast madde kullanımıyla mural ve mukozal kontrastlanmayı yüksek doğrulukla değerlendirmek mümkündür. BT-E incelemelerinde çeşitli nötral oral kontrast maddeler kullanılmaktadır. Bu oral kontrast maddeler; su, polietilen glikol (PEG), metilsellüloz-su birleşimi, psyllium lifleri, mannitol, laktuloz ve sorbitol ile birlikte %0,1 baryum çözeltisi (Volumen) içermektedir (2,5-10).
Kullanışlı bir nötral oral kontrast maddeden ince barsak anslarında yeterli distansiyon oluşturmasının yanında kullanıldığı ülke şartlarına göre kolay erişilebilir olması, yan etkilerinin az olması ve ucuz olması da beklenmektedir. Bir çok ülkede BT-E incelemesinde standart olarak kullanılan Volumen ülkemizde kolay ulaşılabilir bir oral kontrast madde değildir (11). BT-E incelemesinde kullanılan nötral oral kontrast maddeleri kıyaslayan bir çok çalışma bulunmaktadır. Ancak, bu çalışmaların çoğunda duodenum segmentlerinin distansiyon derecesi incelemeye dahil edilmemiştir. Oysa ki, duodenal patolojilerin özellikle mural ve ekstramural komponentlerinin değerlendirilmesinde BT-E önemli bilgiler sunmaktadır.
Bu çalışmada, nispeten düşük yan etkileri olan, ülkemizde kolay erişilebilir ve uygun fiyatlı nötral oral kontrast maddeyi belirlemek hedeflenmiştir. Bu amaçla, iki nötral oral kontrast madde duodenal segmentleri de içerecek şekilde ince barsak distansiyonu ve hasta konforu yönünden karşılaştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Hasta Popülasyonu
BT-E incelemeleri merkezimizde laktuloz çözeltisi (osmolak 667 Mg/mL çözelti) ve PEG çözeltisi kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Hastanemizde, BT-E çekimi öncesi PEG ve laktuloz çözeltisi tüketimi benzer şekilde tarif edilmekle birlikte farklı hacimlerde tüketilmektedir (laktuloz çözeltisi 1500 ml, PEG çözeltisi 2000 ml tüketilmektedir). Her hasta laktuloz ve su karışımı çözeltisinin 1500 mL’sini, PEG çözeltisinin 2000 mL’sini 20 dakika aralıklarla üçe bölerek toplam 60 dakikada içmektedir. Merkezimizde BT-E incelemesi oral kontrast madde tüketiminden sonra yaklaşık 20 dakika içinde gerçekleşmektedir. BT-E çekiminden hemen sonra tüm hastalara kendilerine verilen oral kontrast maddenin tamamını önerilen süre ve dozda içip içmedikleri sorulmuş, bilgileri kaydedilmiştir. Bunun yanı sıra, oral kontrast madde kullanımıyla ilgili rahatsızlıklarını 4 puanlı ölçek kullanılarak derecelendirmesi istenmiştir (3=rahatsızlık yok; 2= hafif derecede rahatsızlık; 1=orta derecede rahatsızlık; 0=ciddi rahatsızlık). Nötral oral kontrast maddeyi tarif edildiği süre ve miktarda uygulamayan ve hissettikleri rahatsızlığı derecelendirmek istemeyen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu retrospektif çalışmaya başlangıçta her iki gruptan rastgele seçilen 32 hasta dahil edilmiştir. Ancak, laktuloz çözeltisi grubunda 2 hasta, PEG grubundan 7 hasta kayıtlarında belirtilen sürelerde istenilen miktarda oral kontrast madde içemedikleri için çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya laktuloz çözeltisi grubundan 30, PEG grubundan 24 olmak üzere merkezimizde çekimi gerçekleştirilen toplam 54 hasta dahil edilmiştir. Çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Karar no: 25, tarih: 16/10/2020).
BT Enterografi Çekimi
Tüm BT-E çekimleri 64 kanallı spiral BT çekim cihazı kullanılarak elde olunmuştur. BT-E çekimleri aksiyal planda diafragmadan simfisiz pubise kadar gerçekleştirilmiş takiben sagittal ve koronal reformat görüntüler elde edilmiştir. BT-E çekimi 100 ml ioversol enjeksiyonunu takiben enterik fazda (60. saniye) elde olunmuştur.
BT Enterografi Görüntülerinin Değerlendirilmesi
BT-E görüntüleri retrospektif olarak gastrointestinal sistem radyolojisinde 10 ve 5 yıl deneyimi bulunan 2 uzman radyolog tarafından karşılıklı anlaşmayla değerlendirildi. Her iki radyolog değerlendirme sırasında hastaların klinik bulguları, ön tanısı, laboratuvar bulguları ve hangi oral kontrast maddeyi kullandığını bilmemekteydi. Gastrointestinal sistem duodenum, jejunum ve ileum olmak üzere 3 segmente bölünerek değerlendirildi. Her bir gastrointestinal segmentin en dar ve en geniş olduğu kesimden çapları ölçüldü. Çap ölçümleri iç duvardan iç duvara gerçekleştirildi. Bunun yanı sıra, tüm ince barsak anslarının distansiyonu radyologlar tarafından öznel olarak 4 puanlı ölçek kullanılarak derecelendirildi (0=tamamen kollabe; 1=yetersiz distansiyon; 2=orta dereceli distansiyon, 3=iyi dereceli distansiyon).
İstatistiksel Analiz
Tüm sürekli değişkenler (yaş, ince barsak segmentlerinin maksimum ve minimum çapları) median (minimum-maksimum), kategorik değişkenler ise persentil değerleriyle verildi. Her iki grup için sürekli değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Laktuloz çözeltisi ve PEG grupları arasındaki ilişki, normal dağılım gösteren sürekli değişkenler için student t-test, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanılarak analiz edildi. Her iki grup arasında, ince barsak anslarının subjektif genel distansiyon derecesi Freeman-Halton test kullanılarak karşılaştırıldı. Laktuloz çözeltisi grubu ve PEG grubu arasında, hasta toleransı açısından ilişki ise ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular
Laktuloz çözeltisi grubu 15 kadın, 15 erkek ortalama 44,3 yaşında (medyan; 46, yaş aralığı; 19-68) 30 hastadan oluşmaktaydı. PEG grubu 10 kadın, 14 erkek ortalama 44,7 yaşında (median; 44, yaş aralığı; 20-66) 24 hastadan oluşmaktaydı. Her iki grup için demografik değerler Tablo 1’de özetlenmiştir. Nötral oral kontrast madde grupları arasında yaş (t=0,105, p=0,917) ve cinsiyet (ϰ2=0,372, p=0,542) dağılımı benzerdi.
Maksimum ince barsak distansiyonu laktuloz çözeltisi grubunda duodenumda; ortalama 24 mm (maksimum-minimum aralığı; 36-13,5 mm), jejunumda; ortalama 22,5 mm (maksimum-minimum aralığı; 47-8 mm) ve ileumda ortalama 24 mm (maksimum-minimum aralığı; 42-14 mm) ölçülmüştür. Maksimum ince barsak distansiyonu PEG grubunda duodenumda ortalama 17 mm (maksimum-minimum aralığı; 37-7 mm), jejunumda ortalama 22 mm (maksimum-minimum aralığı; 31-10 mm) ve ileumda ortalama 23 mm (maksimum-minimum aralığı; 42-8 mm) ölçülmüştür. Subjektif derecelendirmede, her iki oral kontrast madde grubunda tamamen kollabe ince barsak ansı izlenmedi. Laktuloz çözeltisi grubunun %90’ı, PEG grubunun %70’inde genel ince barsak distansiyonunun öznel değerlendirmesinde iyi derecede distansiyon kaydedilmiştir. İnce barsak distansiyonu derecesiyle ilgili tanımlayıcı istatistikler Tablo 2 ve Tablo 3’te sunulmuştur. Mann-Whitney U test sonuçlarına göre, duodenal segmentten ölçülen maksimum ve minimum çap değerleri kıyaslandığında laktuloz çözeltisi ve PEG grubu arasında istatistiksel anlamlı fark mevcut olup laktuloz çözeltisi grubunda maksimum ve minimum duodenum çapları, PEG grubundan yüksek bulunmuştur (p<0,001). Şekil 1’de laktuloz çözeltisi ve PEG grubu için duodenumdan yapılan ölçümler örnek olgular üzerinden gösterilmiştir. Jejunal ve ileal segmentlerden ölçülen maksimum ve minimum çap değerleri kıyaslandığında laktuloz çözeltisi ve PEG grubu arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,747 ve p=0,662). Şekil 2, 3 ve 4’te PEG ve laktuloz çözeltisi grubu arasındaki ilişki grafik verilerle sunulmuştur. Her iki grup arasında, ince barsak anslarının öznel ölçütlerle belirlenen genel distansiyon derecesi anlamlı fark göstermemektedir (p=0,147).
PEG grubundan 7 hasta, laktuloz çözeltisi grubundan 2 hasta BT-E incelemesi öncesi verilen oral kontrast maddeyi önerilen hacim ve sürede tamamlayamamış ve verilerin standardizasyonu amacıyla istatistiksel analizlerin dışında bırakılmıştır. PEG grubunda bulunan hastaların %25’i orta şiddette, %54’ü hafif şiddette rahatsızlık yaşadığını ifade etmiş olup hastaların %20’si rahatsızlık yaşamadığını söylemiştir. Laktuloz çözeltisi grubunda ise hastaların %13’ü orta, %30’u hafif şiddette rahatsızlık yaşamış, hastaların %56’sı ise rahatsızlık yaşamadığını belirtmiştir. Nötral oral kontrast maddelere hasta toleransı değerlendirildiğinde, laktuloz çözeltisi grubu ve PEG grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmaktadır (olabilirlik oranı=7,38, p=0,025). Laktuloz çözeltisi grubunda bulunan hastalarda, PEG grubuna kıyasla ilaca bağlı rahatsızlıklar daha az ve daha hafif şiddettedir.
Tartışma
BT-E ince barsak patolojilerinin değerlendirilmesinde yaygın kullanılan, tanısal doğruluğu yüksek, kolay uygulanabilir bir inceleme tekniğidir. BT-E incelemesinin başarısı ince barsak anslarının distansiyonuna bağlıdır (12). Bu nedenle, ince barsak anslarında uygun distansiyonu sağlayacak, hastalar tarafından iyi tolere edilen, kolay ulaşılabilir ve yan etkisi az oral kontrast maddenin belirlenmesi önem kazanmıştır. Bu çalışmada, sözü edilen özelliklere sahip nötral oral kontrast maddenin belirlenmesi için laktuloz çözeltisi ve PEG kıyaslanmıştır. BT-E çekiminde, nötral oral kontrast madde olarak laktuloz çözeltisi kullanılması hastalar tarafından daha iyi tolere edilmekte, laktuloz çözeltisiyle duodenum segmentlerinde daha iyi barsak distansiyonu sağlanmaktadır.
BT-E incelemelerinde kullanılan nötral oral kontrast maddeleri karşılaştıran çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Nötral oral kontrast madde olarak süt kullanımının, su kullanımından daha iyi sonuç verdiği gösterilmiştir (7). Su tek başına kullanıldığında hızlı bir şekilde yeniden emilmesi nedeniyle ince barsaklarda yetersiz distansiyona neden olmaktadır. Buna ek olarak, D’Ippolito ve ark. (6) PEG’nin su ve süt ile karşılaştırıldığında ince barsak distansiyonunu çok daha iyi sağladığını ancak hasta toleransının su ve sütle kıyaslandığında düşük olduğunu göstermiştir. Ayrıca, laktuloz çözeltisinin ve mannitolun, BT-E incelemesinde nötral oral kontrast madde olarak kullanımının su ve süte kıyasla daha başarılı ince barsak distansiyonuyla birlikte olduğu ortaya koyulmuştur (8). Leduc ve ark. (9) ise su, metilmusil, PEG ve laktuloz içeren bileşikleri karşılaştırdıkları bir çalışmada laktuloz çözeltisinin diğer tüm oral kontrast maddelere kıyasla ince barsak distansiyonunda daha üstün olduğunu iddia etmiştir. Ancak, bu çalışmada ince barsak ansları anatomik segmentlere ayrılmadan incelenmiş olup batın 4 kadrana bölünerek değerlendirme gerçekleştirilmiştir. Her bir kadran için ince barsak anslarının en geniş olduğu çap ölçülmüş daha sonra ölçülen çaplar 2 cm’nin üstü ve altı olarak derecelendirilmiş, çok varyasyonlu analiz gerçekleştirilmiştir. Genel ince barsak distansiyonu ise 4 kadrandan yapılan ölçümlerin toplanmasıyla değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızda ince barsak ansları anatomik olarak gruplandırılmıştır. İnce barsak patolojileri duodenum, jejunum ve ileum gibi anatomik segmentlerin bazılarını daha çok etkileme eğilimi göstermektedir. İnce barsak hastalıklarının sınıflaması batın kadranlarından daha çok anatomik ince barsak segmentleri göz önünde bulundurularak yapılmaktadır. Bu nedenle, ince barsak distansiyonunun anatomik segmentlere ayrılarak değerlendirilmesinin daha doğru olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda, laktuloz çözeltisi ve PEG ince barsak distansiyonu yönünden karşılaştırılmış, jejunum ve ileum distansiyonu için her iki nötral oral kontrast madde arasında ince barsak anslarının maksimum ve minumum çapları göz önünde bulundurulduğunda istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Subjektif değerlendirmede, ince barsak anslarının genel distansiyon dereceleri de her iki nötral oral kontrast madde için benzerdir. Bizim verilerimize göre, duodenum segmentleri için laktuloz çözeltisi, PEG ile kıyaslandığında daha iyi ince barsak distansiyonuna sebep olmaktadır. Leduc ve ark. (9) çalışmasında duodenum segmentleri incelenmemiştir. Çalışmamız, duodenum segmentlerinde laktuloz çözeltisinin PEG’den daha başarılı sonuçlar verdiğini gösteren ilk çalışmadır.
Duodenum patolojilerinin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen inceleme yöntemi video endoskopidir. Bununla birlikte, duodenal malrotasyon, divertikül, intususepsiyon, duodenit, Crohn hastalığı ve çölyak hastalık gibi enflamatuvar barsak hastalıklarının duodenum tutulumu ve duodenal tümörlerin saptanmasında ve endoluminal, mural, ve ekstramural hastalık uzanımının değerlendirilmesinde kesitsel enterografi incelemeleri başarılı sonuçlar ortaya koymuştur (13). Luminal ve ekstraluminal ince barsak patolojilerinin saptanmasında BT-E ve MR-E benzer tanısal doğruluğa sahiptir (14). Farklı nötral oral kontrast maddelerin karşılaştırıldığı BT-E çalışmalarında duodenum segmentleri için iyi distansiyon oluşturan oral kontrast madde az sayıda çalışmada araştırılmıştır. Bu çalışmalardan birinde Evrimler ve ark. (15) laktuloz çözeltisi ile hidroksipropil-metilselüloz, laktuloz, keçi boynuzu ve sorbitolu su ile karıştırarak kendi oluşturdukları oral kontrast maddeyi kıyaslamış duodenum segmentlerinde barsak distansiyonu yönünden fark olmadığını, ileal barsak anslarında ise kendi oluşturdukları çözeltinin daha iyi dereceli ince barsak distansiyonuna sebep olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada, duodenum segmentleri için laktuloz çözeltisinin PEG’ye kıyasla daha iyi barsak distansiyonu oluşturduğunu ortaya koyduk. Duodenal patolojilerin mural ve ekstramural yönden değerlendirilmesinde endikasyonu olan BT-E incelemesi için nötral oral kontrast madde olarak laktuloz çözeltisini önermekteyiz.
BT-E incelemesinde optimum ince barsak distansiyonu için kullanılan nötral oral kontrast maddenin önerilen hacimde tüketilebiliyor olması gerekmektedir. Bu noktada, hasta toleransı önem kazanmaktadır. Oral kontrast maddenin tadı, içilmesi gereken miktar, içimi sırasında bulantı, kusma gibi bulgulara sebep olup olmadığı hasta toleransını etkiler. Laktuloz çözeltisi ve PEG her ikisi de sistemik dolaşıma katılmadıkları için sistemik yan etkileri olmayan, kronik konstüpasyon tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bu iki ilacın etkinliğini ve yan etkilerini kıyaslayan çalışmalar PEG’in kronik konstüpasyon tedavisinde laktuloz çözeltisinden daha etkin olduğunu ve yan etkilerinin daha az olduğunu ortaya koymaktadır (16,17). Bununla birlikte, BT-E incelemesi için hasta toleransı açısından bu iki ilacı karşılaştıran çalışma bulunmamaktadır. Leduc ve ark. (9) laktuloz çözeltisi ve PEG’nin BT-E incelemesi için ince barsak distansiyonu yönünden karşılaştırıldığı daha önce yayınlanan bir çalışmalarında hasta toleransıyla ilgili gözlemsel verilerini tartışmış PEG’nin hastalar tarafından daha zor tolere edildiğini savunmuştur. Ancak, bu çalışmada hastalar oral kontrast madde toleransıyla ilgili sorgulanmamış olup sözü edilen bulgular yazarların gözleme dayalı fikirleridir. Çalışmamızın bulguları laktuloz çözeltisinin PEG’ye kıyasla daha az hastada rahatsızlık hissine sebep olduğunu ve laktuloz çözeltisi tüketimi sırasında ortaya çıkan rahatsızlıkların PEG ile kıyaslandığında daha hafif olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgular, Leduc ve ark. (9) gözlemleriyle uyumludur. Ayrıca, BT-E öncesi iyi bir ince barsak distansiyonuna ulaşmak için PEG’den 2000 mL içilmesi gerekirken laktuloz çözeltisinin 1500 mL’si yeterli olmuştur. Laktuloz çözeltisinin daha düşük hacimlerinin yeterli olması bir başka avantajıdır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın en önemli sınırlaması retrospektif tasarlanmış olmasıdır. Çalışmamızda BT-E çekiminden hemen sonra gerçekleştirilen ankette hastaların içtiği oral kontrast madde miktarı ve tüketim süreleri sorgulanmış olup tarife uymayan hastalar inceleme dışı bırakılmıştır. Bu sayede çalışmaya dahil edilen hastalarda standart sağlanmıştır. Ancak, inceleme için yeterli miktarda ve önerilen sürede oral kontrast madde içemeyen hastaların çalışma dışı bırakılması aynı zamanda hastaların rastgele olmasını engellemiş olabilir. Hasta toleransının değerlendirildiği çalışmamızda incelemeyi tarife uygun tamamlayamayan hataların çalışma dışında kalmaları olumsuz bir durumdur. Bununla birlikte, çalışmayı tamamlayamayan hasta sayısı PEG grubunda 7, laktuloz çözeltisi grubunda 2 olup bu veri bu çalışmanın önemli sonuçlarından biri olan laktuloz çözeltisinin daha iyi tolere edildiği bilgisini desteklemektedir. Hasta sayısının görece az olması da bu çalışmanın bir başka kısıtlılığıdır. Ancak, görece az hasta sayılarına rağmen çalışmamızda istatistiksel anlamlı bulgular ve önemli sonuçlar ortaya koyulmuştur.
Sonuç
Laktuloz çözeltisi, BT-E incelemesi için nötral oral kontrast madde olarak hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir. Ayrıca, laktuloz çözeltisi BT-E incelemesinde duodenum segmentlerinde daha iyi dereceli distansiyon sağlanmaktadır. Biz bu çalışmanın bulguları ışığında, BT-E incelemesi özellikle de duodenal patolojilerin araştırılmasına yönelik gerçekleştiriliyorsa nötral oral kontrast madde olarak laktuloz çözeltisinin kullanılmasını öneriyoruz.
Etik
Etik Kurul Onayı: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Karar no: 25, tarih: 16/10/2020).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.B., Konsept: B.B., A.O.Ç., Dizayn: B.B., A.O.Ç., Veri Toplama veya İşleme: B.B., A.O.Ç, Analiz veya Yorumlama: B.B., A.O.Ç., Literatür Arama: A.O.Ç, Yazan: A.O.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
