ÖZET

Teratomlar, santral sinir sisteminin nongernimomatöz germ hücreli tümörlerindendir. Bu çalışmanın amacı santral sinir sistemi teratomlarının epidemiyolojik özelliklerini incelemek idi.

Amerika Birleşik Devleti Ulusal Kanser Enstitüsü (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program) (SEER) veritabanı kulanılarak santral siniri sistemi teratomları dekadlara ve lokalizasyonuna göre ayrıldı ve istatistiksel olarak demografik veriler retrospektif olarak analiz edildi.

Teratom tanısı alan 422 hasta SEER veri tabanında bulunmuştur. Hastaların %69’unun (n=293) benign, %31’inin (n=129) malign histolojik karakterde olduğu tespit edilmiştir. Malign teratomların %87,6’sı (n=113/129) ilk iki dekadda görülmektedir. Benign teratomların ise %56,7’si (n=166/293) hayatın ilk 3 dekadında görülmektedir Beynin lobları arasında en sık frontal lobda (%9,7) yerleşmektedir. Teratomların pineal bölgede bulunma oranı %16,4 olarak bulunmuştur.

Teratomlar en sık ilk iki dekadda görülürler ve tüm teratomların yaklaşık üçte ikisi benigndir. Teratomlar beyin loblarından en sık frontal loba yerleşme eğiliminde iken, en sık ekstraaksiyel yerleşim yeri pineal glanddır.

Giriş

Germ hücreli tümörler (GHT) çoğunlukla çocuklarda görülen ve gonadal hücrelerden derive olan tümörlerdendir. Santral sinir sistemi (SSS) GHT’lerin ikinci en sık yerleşim yeridir (1). Dünya sağlık örgütü GHT’leri germinomlar ve non-germinomatöz GHT (NGGHT) olarak sınıflamaktadır. İntrakranial GHT’lerin %70-80’ini germinomlar %20-30’unu ise NGGHT ler oluşturur. Germinomlar genellikle hayatın ikinci dekadında tanı alsada, NGGHT’ler germinomlara kıyasla hayatın erken evrelerinde daha az görülürler (2). Teratomlar, embriyonel karsinomlar, yolk sak tümörler, koryokarsinomlar ve miks tümörler ile beraber NGGHT sınıfı içerisinde değerlendirilirler (1-4). Teratomlar da kendi içinde differansiye hücrelerin varlığına göre matür ve immatür teratomlar olarak sınıflanırlar. Genel olarak immatür teratomlarda daha az diferansiye hücre vardır, matür teratomlara göre daha agresif seyir gösterip daha kötü prognoza sahiptirler (3,5,6). Maksimum cerrahi rezeksiyon teratomlar için primer tedavi seçeneğidir (2). Ancak rezidü tümör varlığında, radyoterapi, gamma knife, kemoterapi takipte kullanılan tedavi seçenekleridir (5,7,8). Matür teratomlarda 10 yıllık survival %92,9, immatür teratomlarda ise %70,7 olarak bildirilmiştir (9). Ogawa ve ark. (10) ise 5 yıllık immatür ve matür teratomları içeren 41 hastalık serilerinde 5 yıllık survival oranlarını %68 olarak bildirmişlerdir. Cerrahi çıkarım önemli bir prognostik faktör olduğu için tümör lokalizasyonu da prognoza etki eden faktörlerdendir (7). Bu nedenle demografik veriler ve epidemiyolojik çalışmalar prognozu belirlemede önemli çalışmalardır. Bu amaçla ABD de 18 ayrı kanser kaydından tanımlanmış bireysel düzeydeki verileri içeren Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) (Denetleme, Epidemiyoloji ve Nihai Sonuçlar) (SEER) veritabanı kullanımı tüm tümör hastaları için yol gösterici olmuştur (2,11).

Bu çalışmada NCI SEER veritabanı kullanırak teratomlar yaş, histolojik gruplar ve SSS’de bulundukları bölgelere göre incelenmiştir.

Çalışma Dizaynı

1973’ten 2019’a kadar toplanan NCI SEER 18 programından elde edilen veriler retrospektif analiz edildi. SEER *Stat (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, National Cancer Institute SEER* Stat yazılımı sürüm 8.1.2) olgu düzeyindeki verileri ayıklamak için kullanıldı.

Histolojik olarak teratom tümör tanısı, pozitif sitoloji veya laboratuvar testi/marker tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Ek olarak dermoid kist (matür kistik teratom) tanısı alan hastalar da çalışmaya eklendi. Otopsi veya ölüm belgesinden toplanan veriler, çalışmamıza dahil edilmedi.

Değişkenler

Analiz edilen hasta demografik özellikleri olarak yaş grupları (olgular her dekad için ayrı ayrı değerlendirildi), cinsiyet (kadın; erkek), ve yıl tanı (1973-1992, 1993-2012, >2013) incelenmiştir. İncelenen teratomların karakteristikleri olarak primer tümör bölgesi (C71.9-Brain, NOS, C71.1-Frontal lobe, C71.3-Parietal lobe, C71.2-Temporal lobe, C71.4-Occipital lobe, C71.5-Ventricle, NOS, C75.1-Pituitary gland, C75.3-Pineal gland, C71.0-Cerebrum, C71.7-Brain stem, C71.8-Overlapping lesion of brain, C72.8-Overlapping lesion of brain & CNS, C75.2-Craniopharyngeal duct, C71.6-Cerebellum, NOS, C72.9-Nervous system, NOS, C70.0-Cerebral meninges, C70.1-Spinal meninges, C70.9-Meninges, NOS, C72.1-Cauda equina, C72.0-Spinal cord) ve histolojik özellikleri (Teratoma, benign, Dermoid cyst,  Teratoma, NOS, Teratoma, malignant, NOS, Malignant teratoma, undifferentiated, Teratoma with malignant transformation, Teratocarcinoma) seçildi.

Çalışma Büyüklüğü

Teratom olguları için bu çalışamada 1973-2020 yıllarında 422 kayıt tespit ettik (ICD-0-3: 9080/3: Teratoma, malignant, NOS, 9081/3: Teratocarcinoma, 9084/0: Dermoid cyst, NOS, 9080/0: Teratoma, benign, 9080/1: Teratoma, NOS, 9082/3: Malignant teratoma, undifferentiated, 9084/3: Teratoma with malignant transformation).

İstatistiksel Analiz

Yüzde hesabı SPSS 15 (SPSS Inc;Chicago; IL, ABD) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama, sıklık ve yüzde olarak ifade edildi.

Bulgular

Bu çalışmada toplamda 422 olgu analiz edildi.  Hastalar yaşlarına göre dekadlar şeklinde ayrılarak gruplandırıldı. Tüm teratomlar histolojik alt tiplerine göre benign teratomlar (Bu gruba ICD-0-3: Dermoid cyst, NOS, 9080/0: Teratoma, benign, 9080/1: Teratoma, NOS dahil edildi) ve malign teratomlar (bu gruba ICD-0-3: 9080/3: Teratoma, malignant, NOS, 9081/3: Teratocarcinoma, 9084/0: Dermoid cyst, NOS, 9080/0: Teratoma, benign, 9080/1: Teratoma, NOS, 9082/3: Malignant teratoma, undifferentiated, 9084/3: Teratoma with malignant transformation dahil edildi) olarak ayrılarak yaş gruplarına göre incelendi.

Tüm olguların %55’i (n=233) erkek, %44’ü (189) ise kadındı. Tüm olguların %35,3’ü (n=149)’ü birinci dekadda, %20,6’sı (n=87) ikinci dekadda görülmektedir. Bu oran üçüncü dekadda %11,4’e (n=48) düşmektedir. Olguların %55,9’u (n=236) ilk iki dekadda görülmektedir. İlk iki dekaddan sonra görülme sıklığı birinci keskin düşüşünü yapmaktadır. 3., 4. ve 5. dekadda ise toplam olguların %31,8’i (n=134) i görülürken, 6. dekadda ise ikinci keskin düşüşünü yapmaktadır. Altıncı dekad ve sonrasında %12,3 (n=52) oranında gözükmektedir.  Teratomların %69’u (n=293) benign, %31’i (n=129) malign histolojik karakterde olduğu tespit edilmiştir. Teratomlar arasında en sık görülen histolojik tip dermoid kist (%45, n=190), ikinci sıklıkta ise malign teratom (%26,5, n=112) olduğu izlenmiştir. Birinci dekadda en sık görülen teratom dermoid kist (%8,8, n=37), malign teratom ise malignant teratoma (%18, n=76) olarak bulunmuştur. Malign teratomların %61’i (n=79/129) ilk dekadda görülürken, %87,6’sı (n=113/129) ilk iki dekadda görülmektedir. Benign teratomların ise %56,7’si (n=166/293) hayatın ilk üç dekadında görülmektedir. Benign teratomlar malign teratomlara göre daha dengeli bir yaş dağılımında olduğu izlenmiştir. Benign teratomlar arasında en sık görülen histolojik alt tipin dermoid kistler olduğu izlenmiştir (%65,3, n=190/291) (Tablo 1).

SSS teratomları lokalizasyonuna göre incelendiğinde beynin anatomik lobları arasında en sık frontal loba lokalize olduğu görülmüştür (%9,7, n=41). Ekstraaksiyel olarak en sık yerleştiği bölgenin ise pineal gland olduğu izlenmiştir (%16,4, n=69). Beyin ve meninksler dışında serebellumun da teratomların sıklıkla yerleştiği lokalizasyonlardan biri olduğu görülmüştür (%8,5, n=36). Spinal kordda ise beyne göre daha az lokalize olduğu izlenmiştir (%6,4, n=27). Spinal kordda yerleşen taratomların %81,5’i (n=22/27) benign histolojik karakterde olduğu anlaşılmıştır. Malign teratomların en sık yerleştiği lokalizasyonun pineal gland olduğu görülmüştür (%24,8, n=32/129) (Tablo 2).

Tartışma

GHT’ler nadir görülen tümörlerdendir. ABD de toplam insidansı 0,1/100000 kişi/yıl olduğu çalışmalarla gösterilmiştir (1,11,12). İntrakranial teratomların ise tüm primer beyin tümörlerinin %0,4’ünü oluşturduğu gösterilmiştir (13). Goodwin ve ark. (14), Kuzey Amerika’da primer beyin tümörlerinin %1’ini oluşturduğunu median yaşın 16 olduğunu ifade etmişlerdir. Denyer ve ark. (2) tarafından ortalama yaş germinomlarda 17,7 yıl, malign teratomlarda 9,5 yıl ve NGGHT lerde ise 14,4 yıl olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda teratomlar için ortalama yaş 22,77±22,71 bulunmuştur. Bening tümörlerde ortalama yaş 28,62±22, malign teratomlarda 9,48±13,57 bulunmuştur.

Denyer ve ark. (2) tarafından yapılan epidemiyolojik makalede tedaviye yanıtta yaşın da önemli bir faktör olduğu, hastaların 21 yaş ve üzerinde olmasının 5 yıllık mortaliteyi arttırdığı belirtilmiştir. Goodwin ve ark. (14) NGGHT’lerin infantlar hariç epidemiyolojik faktörlerinin cinsiyet, lokalizasyon, veya yaş ile ilgili olmadığını söylemişlerdir. Gittleman ve ark. (11) yaptıkları epidemiyolojik çalışmada, benign teratomların %55,3’ünün 25 yaşından önce teşhis edildiğini söylemişlerdir, ayrıca 24 yaşından sonra benign teratomların görülme frekanslarında keskin bir düşüş olduğunu ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da teratomların görülme sıklığı ilki 3. dekadda ikincisi 6. dekadda olmak üzere iki keskin düşüş yapmaktadır. Olguların %55,9’u ilki iki dekadda görülmektedir. Benign teratomların malign teratomlara göre daha dengeli bir yaş dağılımında olduğu izlenmiştir.

GHT en sık ekstragonadal lokalizasyonu SSS tümörleridir (1). Villano ve ark. (15) SSS tümörlerinin %2,04’ünü GHT’lerin oluşturduğunu göstermişlerdir. Non-germinatuvar GHT’lerden olan teratomlar ise en sık gonadlarda ve takiben sakrokoksigeal, retroperitoneal ve mediastinal bölgelerde görülürler. Ancak vücudun her yerinde de teratomlar görülebilirler (16). Bir çalışmada benign GHT’ler hücreli tümörler içinde teratomların en sık intraparankimal yerleştiği (%56,3) gösterilmiştir. Ayrıca beynin anatomik lobları arasında en sık frontal lobta (%7,8) yerleştiği gösterilmiştir (2). Bizim çalışmamızda teratomların %69’u benign, %31’i malign olduğu görülmüştür. Teratomlar arasında en sık görülen histolojik tipin dermoid kist (%45, n=190) olduğu belirlenmiştir. Malign teratomların %87,6’sı ilk iki dekadda izlenmiştir. Benign teratomların ise %56,7’si hayatın ilk üç dekadında görülmektedir. Beynin lobları arasında en sık frontal lobta (%9,7) ve frontal lobta yerleştiğinde de sıklıkla dermoid kist histolojisinde olduğu tespit edilmiştir. Benign teratomların malign teratomlara göre daha dengeli bir yaş dağılımında olduğu izlenmiştir.

Bir çalışmada benign GHT’ler hücreli tümörler içinde  benign teratomların en sık %29,7 oranla pineal bölgede görüldüğü ifade edilmiştir (14). Villano ve ark. (15), malign pineal bölge tümörlerine yönelik Central Brain Tumor Registry of the Unites States (CBTRUS) (1997-2003), National Canser Data Base (1985-2003), SEER (1973-2001) veri tabanlarını kıullanarak yazdıkları epidemiyolojik çalışmada teratomları 0,002/100000 kişi-yıl olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada malign pineal GHT’ler hücreli tümörler içinde pineal teratomları NCBD verilerinde %5,3, SEER verilerinde %9,2 olarak bulmuşlardır (15). Bizim çalışmamızda teratomlar arasında pineal bölgede bulunma oranı %16,4 olarak bulunmuştur. Pineal bölgede en sık bening teratom izlenmiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

SEER kayıtları, ABD tümör hastalarının sadece %34,6’sını bu veritabanına kaydetmektedir. Bu nedenle, tedavi dizilerinin etkinliğine ilişkin değerlendirmeler yalnızca sağkalım sonuçlarına dayanarak yapılabilmektedir. Ayrıca, toplanan veriler küratif veya palyatif terapötik amaç arasında ayrım yapmadığından sağkalım sonuçları kapsamlı bir şekilde değerlendirilememektedir. Ek olarak, kemoterapi ve radyasyon tedavileri çalışmadan çalışmaya ve merkezden merkeze büyük ölçüde değişiklik gösterir, bu nedenle kullanılan tedaviler ve dozlar da farklı olabilmektedir. Bu nedenle SEER veri tabanlı survival ve tedavi etkinliği çalışmaları, çalışmaların objektifliğini ve güvenilirliğini düşürmektedir. Bu çalışmada ise survival, tedavi ilişkisi bu nedenle değerlendirilmeyip, tümör lokalizasyonu ve yaşa göre dağılımları değerlendirilmiştir.

Sonuç

Bu popülasyon bazlı çalışmada retrospektif NCI SEER veri tabanı kullanılarak teratomların yaş dağılımları, görülme sıklığı ve lokalizasyonları gösterilmektedir. Bu çalışma ile malign teratomların sıklıkla ilk iki dekatta, benign teratomların ise ilk üç dekadda görülme eğiliminde olduğu anlaşılmıştır. Beynin lobları arasında en sık frontal lobta görüldüğü belirlenmiştir. Pineal bölgede görüldüğünde sıkılıkla benign histolojide olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak bu veriler teratomların yaş aralıklarında ve anatomik lokasyonlarda görülme dağılımları hakkında epidemiyolojik çalışmalara fayda sağlayacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışmada veriler, NCI SEER programı üzerinden toplandığından, bu verilerin kamuya açık olması ve katılımcılar için herhangi bir risk oluşturmamasından dolayı lokal etik kurul onayına ihtiyaç duyulmamaktadır.

Hasta Onayı: Bu çalışmada veriler, NCI SEER programı üzerinden toplandığından, bu verilerin kamuya açık olması ve katılımcılar için herhangi bir risk oluşturmamasından dolayı hasta onam formlarına ihtiyaç duyulmamaktadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun içinden ve dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.B., M.N.A., Dizayn: E.B., B.A., R.Ö., Veri Toplama veya İşleme: E.B., M.N.A., B.B., Analiz veya Yorumlama: E.B., Ö.F.T., Literatür Arama: B.B., R.Ö., Ö.F.T., Yazan: E.B., M.N.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Bu çalışma devlet kuruluşlarından, kar amacı gütmeyen herhangi bir kuruluştan ve/veya ticari kuruluşlardan gelen destekler veya sözleşmeler tarafından desteklenmemektedir.