ÖZET

Amaç:

Skalp insizyonunun şekli ve lokalizasyonu cerrahi başarıyı etkileyen faktörlerden birisidir. Gelişen teknolojinin de yardımıyla insizyonların küçülmesi ve morbiditenin azaltılması hedeflenmektedir. İdeal insizyon şekli ve uzunluğu skalp’in beslenmesini en az bozacak ve yara iyileşmesini en iyi biçimde sağlamalıdır, aynı zamanda ameliyat sahasına yeterli hakimiyeti sağlaması gerekir. Çalışmamızda lineer skalp insizyonu yapılan hastalarda; bu insizyon şeklinin cerrahi konfor ve yara iyileşmesi üzerine etkilerini gözlemlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmamızda 2017-2018 yıllarında supratentoryal kortikal-subkortikal yerleşimli tümörü olan 34 hastada yapılan lineer skalp insizyonlarını retrospektif olarak değerlendirdik. Tüm hastalarda ameliyat öncesinde nöronavigasyon yardımıyla tümör yerleşimi tespit edilip bu lokalizasyona uygun lineer insizyon hatları planlandı.

Bulgular:

Yüzeyel yerleşimli tümörlerin boyutu 5 cm veya daha küçüktü. İnsizyon ortalama 9,2 cm uzunluğunda ve koronal sütüre paralel gelecek biçimde yapıldı. İnsizyon uzunluğu veya yerleşimi açısından lezyona ulaşmada problem yaşanmadı. Tüm hastalarda tümör dokusuna ulaşıldı ve total olarak çıkartıldı. Postoperatif dönemde iki hastada geçici parezi dışında ciddi bir morbidite ve/veya mortalite görülmedi. Hastaların hiçbirinde kesi yeri problemi veya enfeksiyonu görülmedi. İpek sütürler ortalama 7,4 günde alındı. Otuz dört hastanın 32’si postoperatif 3. günde taburcu edildi.

Sonuç:

Nöronavigasyon sisteminin yardımıyla derin yerleşimli olmayan ve uygun boyutlu (≤5cm) supratentoryal bölge tümörlerinde lineer insizyon diğer insizyon tiplerine alternatif olarak tercih edilebilir.

Giriş

Skalp insizyonlarını planlarken en önemli noktalardan birisi insizyon uzunluğunu kısaltırken altta yatan patolojiye yeterli bir alan sağlamaktır. Farklı kraniotomiler için bikoronal, ters soru işareti gibi çeşitli insizyonlar tanımlanmıştır (1). Skalp fizyolojisini ve vasküler anatomisini bilmek güvenli bir skalp flebi için cerrahı oryante eder (2). Bununla birlikte gelişen teknoloji sayesinde cerrahlar insizyon planlamasını yaparken lezyonu değerlendirebilmektedir (3). Son zamanlarda minimal invazif girişimler daha küçük insizyon, daha az cerrahi travma, kısa cerrahi süresi, hızlı yara iyileşmesi ve daha iyi kozmetik sonuçlar sağlamaktadır (4). Lineer skalp insizyonlarıyla ilgili literatürde çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu amaçla, retrospektif çalışmamızda nöronavigasyon yardımıyla lineer insizyon yapılan hastalarda bu insizyon şeklinin cerrahi konfor ve yara iyileşmesi üzerine etkilerini araştırdık.

Gereç ve Yöntem

2017-2018 yılları arasında supratentoryal bölge yerleşimli kitlesi olan ve lineer insizyon yapılmış 34 hasta retrospektif olarak incelendi. Bütün tümörler kortikal veya subkortikal yerleşimli ve <5 cm idi. Hastaların yaş ortalaması 50,5, kadın/erkek (19/15) 1,26 idi. Diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, radyoterapi öyküsü ve sigara kullanımı gibi yara iyileştirmesini geciktiren durumlar çalışma dışında tutuldu. Her hastaya ameliyat günü başlamak ve postoperatif 3. gün dahil intravenöz antibiyotik tedavisi verildi. Bütün cerrahi girişimler aynı ekip tarafından yapıldı.

Deri-altı için 2/0 vikril ve deri için 2/0 ipek kullanıldı. Preoperatif ince kesit manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hazırlığı yapıldıktan sonra bütün hastalara tümör ve insizyon yerini belirlemek için nöronavigasyon sistemi (brain lab) kullanıldı (Şekil 1). Böylece, lezyonun yerleşim yerine bağlı olarak koronal sütürün önüne veya arkasına ve sütüre paralel olacak şekilde insizyonlar planlandı (Şekil 2, 3). Anatomik yapıların kapanması esnasında aynı marka 2/0 sütürler kullanıldı. Hastalar cerrahi konfor, sütür alınma zamanı, yara iyileşmesi, insizyon uzunluğu ve hastanede kalış süresi açısından değerlendirildi.

Bulgular

Toplam 34 hastada koronal sütürün önüne veya arkasına ve sütüre paralel olacak şekilde skalp insizyonu yapıldı. Tümörler; 12 tanesi frontal, 16 tanesi paryetal, 4 tanesi frontoparyetal ve 2 tanesi paryetotemporal yerleşimliydi. Ortalama insizyon uzunluğu tümör büyüklüğüne bağlı değişmekle birlikte 9,2 cm idi. Bütün cerrahi işlemlerde insizyonun yeri ve uzunluğu cerrahi alana ulaşabilecek özellikteydi. Otuz dört hastada da tümörler total olarak çıkarıldı. Skalp insizyonun uzun olmaması, cerrahi alana rahatça ulaşım ve tümörün total olarak eksizyonu nedeniyle cerrahi konfor tatmin edici düzeydeydi. Herhangi bir hastada ameliyat sonrası deri altı dren ihtiyacı olmadı. Motor korteks komşuluğu bulunan iki hastada postoperatif dönemde geçici hemiparezi gelişti. Takiplerinde 1 ay içerisinde tamamen düzelme saptandı. Otuz dört hastanın hiçbirinde kesi yeri enfeksiyonu veya akıntısı görülmedi. Sadece 1 hastada deri altında müdahale ihtiyacı olmayan hafif koleksiyon gelişti. İpek sütürler ortalama 7,4 günde alındı (Şekil 4). Sütür reaksiyonu veya sütürler alındıktan sonra kesisinde problem olan hasta görülmedi. Otuz dört hastanın 32’si postoperatif 3. günde taburcu edildiler. Geçici hemiparezi olan 2 hasta ise rehabilitasyon süreci başladıktan sonra 7. ve 9. günde taburcu oldular.

Tartışma

Günlük nöroşirurji pratiğinde skalp insizyonları olabildiğince standardize edilmiştir. Bununla birlikte postoperatif dönemde yara iyileşme problemleri farklı insizyon seçeneklerini gündeme getirmiştir. Anatomist ve cerrahlar tarafından skalp bölgesinin beslenmesi ayrıntılı bir şekilde ortaya konulmuştur (5,6). Her iki tarafta da skalp 5 ana arter tarafından beslenmektedir; supratroklear, supraorbital, superfisiyal temporal, posterior auriküler ve oksipital arter. Superfisyal temporal arterin anterior ve paryetal olmak üzere iki dalı vardır (2). Skalp insizyonları planlanırken bu anatomik beslenme sahası da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bilinen vasküler anatomiye rağmen yara iyileşme problemleri görülebilmektedir. Bu gözlemsel çalışmada lineer insizyonlar lezyonun yerleşimine göre koronal sütürün önünde veya arkasında ve ona paralel olarak yapıldı. Böylece mevcut skalp vasküler anatomisi göz önüne getirildiğinde flep beslenmesinin lineer bir hat boyunca tek yönlü kesilmesi amaçlandı. Aydın ve ark. (3) boyutlu MRG ve hacim hesaplama tekniğinin lineer insizyonla yapılan kranitomilerde uygulanmasını önermişlerdir. Biz de çalışmamızda benzer olarak preoperatif dönemde ince kesit MRG planlaması sonrası nöronavigasyon yardımıyla tümör yerleşimini belirleyerek lineer insizyonları yaptık. Böylece direk olarak insizyonun cerrahi saha üzerine düşmesi planlandı ve hata payı minimuma düşürülmeye çalışıldı. Tüm hastalarda insizyon şekli ve uzunluğu tümörün total olarak çıkarılmasına elverişliydi. Cerrahi alana hakimiyet ve ameliyat süresinin nispeten kısa olması cerrahi konforu artırıcı bir özellik olarak değerlendirildi. Connolly ve ark. (7) 2010 yılında yaptıkları bir çalışmada lineer skalp insizyonlarının daha iyi yara iyileşmesi, daha yüksek estetik tatmin sağladığına dikkat çekmiştir. Bizim çalışmamızda ise estetik tatmin bakımından bir sorgulama yapılmamakla birlikte özellikle yara iyileşmesi açısından sonuçlarımız benzer özellikler göstermektedir. Lineer skalp insizyonlarında yukarıda da bahsedildiği üzere cildin beslenmesi tek yöne doğru bozulmaktadır. Dolayısıyla diğer insizyonlarda olduğu gibi çok yönlü kesilmemektedir (Şekil 5). Böylece bu insizyon şeklinin yara iyileşmesini kolaylaştıcı yönde etki edeceğini düşünmekteyiz. Ayrıca nöronavigasyonun lokalizasyonu belirlemedeki etkisi yadsınamayacak ölçüdedir. Bu sayede insizyon tam tümörün altında ve uzunluğu ortalama 9,2 cm olan minimal invazif girişime izin vermektedir. Aksi halde kesinin uzatılabileceği veya şeklinin değişebileceği ve bu durumun da hastada ek morbiditeye yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu çalışmada dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta tümör büyüklüklerinin ≤5 cm’den küçük olmasıdır. Daha büyük lezyonlarda daha geniş kraniotomi alanı gerekeceğinden lineer insizyon ihtiyacı karşılayamayabilmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak, supratentoryal kortikal-subkortikal yerleşimli lezyonlarda koronal sütüre paralel yapılan lineer skalp insizyonları diğer insizyon tiplerine alternatif olarak yara iyileşmesine katkı sağlayacağı düşünülerek uygun hastalarda kullanılabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma olması nedeniyle etik kurul onayı alınmamıştır.

Hasta Onayı: Hasta onamları her hastadan tek tek alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: O.Ö., H.Ç.U., Konsept: İ.D., Ü.E., Dizayn: O.M., Veri Toplama veya İşleme: E.Y.S., Analiz veya Yorumlama: O.Ö., H.Ç.U., Literatür arama: F.Y., Yazan: O.Ö., O.M.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. New York: Thieme Medical Publishers. 2010:155-169.

Camarata JC, Wang PT. Hair sparing techniques and scalp flap design. Neurosurg Clin N Am. 2002;13:411-419.

Aydin K, Cokluk C, Kuruoglu E, et al. Using the magnetic resonance three- dimensional volume rendering for tissues technique in the planning of craniotomy flaps with linear scalp incision. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49:189-193.

Reisch R, Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision. Neurosurgery. 2005;57:242-253.

Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2000;105:2287-2313.

Larrabee WF Jr, Makielski KH, Henderson JL. Vascular patterns of the face. In: Larrabee WF Jr, Makielski KH, Henderson JL, eds. Surgical anatomy of the face. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:95-104.

Connolly ES, McKhann GM, Komotar RJ, et al. Fundamentals of operative techniques in neurosurgery. 2nd Ed. New York: Thieme Medical Publishers. 2010:183-185.