ÖZET

Diyabetik ayak enfeksiyonları (DAE) diabetes mellitusun sık bir komplikasyonu olup %15-20’si ampütasyon ile sonuçlanmaktadır. Bu grup hastalarda ampütasyona predispozisyon oluşturan risk faktörlerinin saptanması ampütasyonu önleyici tedbirlerin alınması ve gerekli medikal tedavilerin planlanmasına yardımcı olabilir. Bu çalışmada kliniğimizde son beş yılda takip edilen DAE olan hastalarda ampütasyon sıklığı ve ampütasyonla ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Çalışmamız retrospektif tanımlayıcı bir çalışmadır. Hastalar ampütasyon uygulanma durumuna göre iki gruba ayrılarak yaş, cinsiyet, diyabet süresi, antidiyabetik tedavi, Wagner yara sınıflaması, yara genişliği, yara süresi, periferik arter hastalığı (PAH), hipertansiyon (HT), kronik böbrek yetmezliği, osteomyelit (OM), ampütasyon geçmişi, hiberbarik oksijen tedavisi uygulanması, toplam antimikrobiyal tedavi süresi, tedavi öncesinde ateş varlığı, lökosit, sedimantasyon, C-reaktif protein, kreatinin, HBA1c düzeylerine göre karşılaştırılmıştır. Ampütasyon sıklığı hesaplanıp, daha sonra ampütasyon uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon testleri ile bağımsız risk faktörleri belirlenmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 146 hastada ampütasyon sıklığı %39,7 olarak saptanmıştır. Wagner yara sınıflaması skoru >2 olanlar, PAH, HT, OM bulunanlar ve lökosit, C-reaktif protein, sedimantasyon düzeyi yüksek saptananlar ile yara genişliği 11-15 cm2 arasında olan olgularda ampütasyonun daha sık olduğu tespit edilmiştir. Bu faktörlerden Wagner yara sınıflaması skoru ≤2 olması ve PAH bulunmamasının ampütasyon riskini azalttığı, yaranın 11-15 cm2 arasında olmasının ise ampütasyon riskini 8,2 kat artırdığı belirlenmiştir.

DAE olan hastalarda ekstremite kaybını önleyebilmek için dolaşım probleminin hızla çözümlenmesi, yaranın daha yüzeyel ve yüzey alanı olarak daha küçük olduğu erken dönemde tedavinin yapılması uygun bir yaklaşım olabilir.

Giriş

Diyabetik ayak enfeksiyonları (DAE) diabetes mellitusun sık görülen bir komplikasyonu olup diyabetik nöropati ve periferik anjiyopatinin bir etkisi olarak ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmasında diyabeti olan hasta sayısının 7 milyon kadar olduğu belirlenmiştir (1). Bunların bir milyondan fazlasında diyabetik ayak yarası olduğu ve beş yüz bine yakınında DAE bulunduğu söylenebilir. DAE olan hastaların yaklaşık %15-20’sinde ampütasyon gerekmektedir (2). Zaten yüksek olan tedavi maliyeti ampütasyon ile beş ile sekiz kat artmaktadır (3). Ampütasyonlar hastanın hayat kalitesini bozmanın yanında yaşam beklentisi üzerinde de rol oynamaktadır. Yapılan bir çalışmada majör ampütasyon yapılan hastalarda 5 yıllık mortalite oranı %52-80 arasında bulunmuştur (4). Bu nedenle yüksek mortaliteye yol açan böyle bir komplikasyona neden olan risk faktörlerinin belirlenmesi çok önemlidir.

Bu grup hastalarda ampütasyona predispozisyon oluşturan risk faktörlerinin saptanması ampütasyonu önleyici tedbirlerin alınması ve gerekli medikal tedavilerin planlanmasına yardımcı olabilir. Bu çalışmada kliniğimizde son beş yılda takip edilen DAE olan hastalarda ampütasyon sıklığı ve ampütasyonla ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma 1 Ocak 2014-1 Ocak 2019 tarihleri arasını kapsayan retrospektif tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Hastaların demografik, laboratuvar ve klinik verileri dosya ve/veya otomasyon sisteminden taranarak elde edilmiştir. Hastalar ampütasyon uygulanma durumuna göre iki gruba ayrılarak yaş, cinsiyet, diyabet süresi, antidiyabetik tedavi, Wagner yara sınıflaması, yara genişliği, yara süresi, periferik arter hastalığı (PAH), hipertansiyon (HT), kronik böbrek yetmezliği, osteomyelit (OM), ampütasyon geçmişi, hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) uygulanması, toplam antimikrobiyal tedavi süresi, tedavi öncesinde ateş varlığı, lökosit, sedimantasyon, C-reaktif protein (CRP), kreatinin, HBA1c düzeylerine göre karşılaştırılmıştır. Analizlerde ampütasyon seviyesi dikkate alınmamıştır.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniğinde takip edilen, 18 yaş üstü, minör veya majör ampütasyon uygulanan, en az 10 gün süre ile antimikrobiyal tedavi kullanan hastalar olarak belirlenmiştir. Çalışmanın dışlama kriterleri ise hastanın medikal tedaviyi sonlandırmadan taburcu veya eksitus olması, acil ampütasyon uygulanması, hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmemesi ve hasta verilerine tam ulaşılamamasıdır.

Çalışmaya hastaların dahil edilmesi ve verilerin toplanması/analizi/raporlanması süreçlerinin tümünde kişilerin mahremiyet ve bireysel hakların korunmasına azami özen gösterilmiş; Helsinki Deklarasyonu ve İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzları’na sadık kalınmıştır. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Girişimsel Olmayan Eik Kurulu’ndan 12/02/2019 tarih ve 2019/03 18/299 sayılı kararları ile alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Araştırmanın verileri SPSS IBM 22,0 (SPSS Inc, Chicago, IL) istatistik programına aktarılarak veri kontrolü ve analizler bu programda yapılmıştır. Sayımla belirtilen verilerin tanımlayıcı bulguları frekans dağılımı ve yüzdeler olarak gösterilmiştir. Ölçümle belirlenen verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilerek, normal dağılıma uyan veriler ortalama ± standart sapma, normal dağılıma uymayan veriler ise medyan (%25; %75) olarak ifade edilmiştir. Ampütasyon sıklığı hesaplanıp, daha sonra ampütasyon uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında değişkenler tek değişkenli lojistik regresyon ve çok değişkenli lojistik regresyon testleri ile analiz edilerek bağımsız risk faktörleri belirlenmiştir. İstatistiksel açıdan p<0,05 düzeyi anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Planlanan çalışma süresinde enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniğinde takip edilen toplam 164 hasta dosyası incelenmiştir. Bunlar arasında 18 hasta dosyası araştırma dışı bırakılmıştır (16 hasta antimikrobiyal tedavinin 10 günden kısa olması, bir hasta acil ampütasyon gerekliliği ve bir hasta da ampütasyonu kabul etmemesi nedeniyle).

Çalışmaya dahil edilen 146 hastanın %73,3’ü erkek olup, yaş ortalaması 62+9,7 yıl ve diyabet süresi 16,5 (10-22) yıl olarak hesaplanmıştır. Hastaların yara süreleri ortalama 21 (10-60) gündü ve hastaların %59,6’sının insülin, %24’ünün oral antidiyabetik (OAD) preparatları, %15,8’inin insülin ve OAD kombinasyon tedavisi kullanırken %0,7’sinin DAE tanısı aldığında herhangi bir diyabet tedavisi kullanmadığı belirlenmiştir.

Çalışma grubunda ampütasyon sıklığı %39,7 olarak saptanmıştır. Hastaların ampütasyon durumuna göre demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1’de karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda çoğunluğu ampütasyon uygulanmayan hastalar olmak üzere 112 hastaya HBOT verilmiş, çalışma grupları arasında ampütasyon açısından anlamlı fark oluşturmadığı gözlenmiştir. Ampütasyon uygulanan hastalarda lökosit, CRP ve sedimantasyon düzeylerinin daha yüksek olduğu, HT, OM ve PAH’sine daha sık rastlandığı saptanmıştır. Ayrıca bu hastalarda yara yüzeyinin daha geniş ve Wagner yara sınıflama skorunun >2 olduğu gözlenmiştir. Yara sınıflaması, PAH varlığı ve yara genişliğinin ampütasyon ile ilişkili bağımsız risk faktörleri olduğu, Wagner skoru ≤2 olması ve PAH bulunmamasının ampütasyondan koruduğu, yara genişliğinin 11-15 cm olmasının ampütasyon riskini 8,2 kat artırdığı belirlenmiştir.

Tartışma

Diyabetin en önemli komplikasyonlarından biri olan DAE hastaların ekstremite kayıplarına ve hatta ölüme yol açabilmektedir. Çalışma grubunda ampütasyon sıklığı %39,7 olarak saptanmıştır. Literatürde ampütasyon sıklığı çeşitli yayınlarda %15-35 arasında değişmektedir (2,5). Kliniğimizde ampütasyon sıklığının yüksek oluşu ileri olguların hastanemizde takip edilmesine bağlanabilir.

Periferik nöropati ve PAH diyabetik ayak ülserlerinin patogenezinde önemli bir yer tutmaktadır (6,7). DAE olan hastalarda düşük sosyo-ekonomik seviye, sigara kullanımı, cinsiyet, nefropati, iskemi, nöropati, yüksek glukoz ve trigliserid seviyeleri gibi faktörler de ampütasyon ile ilişkilendirilmektedir (5,8-10). Bizim çalışmamızda demografik ve diyabet ile ilgili özelliklerin ampütasyona etki etmediği gözlenirken, en önemli faktörlerin PAH, yara derinliği ve genişliği olduğu sonucuna varılmıştır.

Ampütasyonu etkileyen değişkenlerin irdelendiği diğer araştırmalarda hasta grubu veya araştırma dizaynına göre değişebilen farklı risk faktörlerine rastlanmaktadır. Enfeksiyon ve osteomiyelit bunlar arasında sıkça yer almaktadır (11,12,14-16). Bizim hasta grubumuzda da lökosit, CRP ve sedimantasyon düzeylerinde yükseklik ampütasyon açısından önemli bulunmuştur. Bu tür hastanın takibinde enfeksiyon ile ilgili laboratuvar belirteçlerinin yüksek seyretmesi ampütasyon açısından uyarıcı olabilir. Wagner sınıflaması yaranın derinliği ve kemiğin tutulup tutulmamasının değerlendirilmesine dayalı bir sınıflandırmadır. Derin yaralarda ampütasyon riski daha yüksektir. Yine bu araştırmanın sonuçlara göre derin enfeksiyon olarak nitelendirebileceğimiz Wagner skoru >2 olan veya OM gelişen hastalar ampütasyona daha çok maruz kalmıştır. Çalışmamızda yaranın derinliği kadar genişliğinin de ampütasyonu etkilediği ve genişliğin 11-15 cm2 arasında olmasının ampütasyon riskini 8,2 kat artırdığı belirlenmiştir. Bu nedenle hastaların başlangıç evrelerinde saptanıp, etkili şekilde tedavi edilmesinin ampütasyondan koruyabileceği düşünülebilir (Tablo 2).

Ampütasyon ile ilişkilendirilen sıkça saptanan bir başka durum da PAH’dir (11,12,17,18). Bizim araştırmamızda da PAH önemli bir faktördür. Dokuların beslenmesinden, antibiyotiklerin ideal doku konsantrasyonuna ulaşmasına kadar pek çok yönden DAE iyileşme sürecine etki etmektedir (19). Damar yapısındaki patolojilere katkısının olabilecek başka bir durum da HT’dir (19). Çalışma grubumuzda ampütasyon uygulananlarda daha sık rastlanılan HT, periferik damar yapılarına ek bir zarara yol açmış olabilir. Diyabetik hastaların glisemi regülasyonu ile birlikte HT gibi damar yapısına etki eden komorbiditeler ve PAH açısından düzenli olarak değerlendirilmesi hem DAE oluşumu hem de tekrarını önleyebilir.

Merkezimizde HBOT seçeneğinin bulunması nedeni ile hasta grubumuzda HBOT tedavisinin ampütasyona etkisi de değerlendirilmiştir. Bazı hasta ve hekimler tarafından DAE tedavisinde HBOT’ye önemli bir yer verilmektedir. HBOT ampütasyonu önlemekten öte, bazen sadece hastayı ameliyata hazırlamak için kullanılmaktadır. Bizim çalışma gruplarımız arasında HBOT uygulanması bağlamında önemli bir fark bulunmamaktadır. Ancak bu sonuç ileri evre hastalar olması nedeniyle hafif olgulardaki HBOT etkisini değerlendirmekten uzaktır. Yapılan bir çalışmada HBOT tedavisinin yara genişliğinde belirgin küçülme sağladığı belirtilmiştir (20). Ancak ampütasyonu azalttığı ve yara iyileşmesi üzerine olumlu etkisinin olduğunu gösteren yeterli delil olmadığını söyleyen yayınlar da mevcuttur (21). Bizim çalışmamızda da ampütasyonu azalttığını gösteren verilere rastlanmamaktadır; yara genişliği ve derinliğini azaltıp azaltmadığı değerlendirilmemiştir.

Çalışmamızın ampütasyon ile ilişkili risk faktörlerini değerlendirmenin yanı sıra HBOT’nin bu açıdan değerlendirilmesi ile literatüre katkı sağlayabileceğini düşünüyoruz. Ancak bu araştırmanın bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır. Bunlardan ilki kullanılan antimikrobiyal tedavi şemalarının farklı olması nedeni ile kullanılan tedavilerin ampütasyon üzerine etkisi olup olmadığı değerlendirilememiştir. Ayrıca çalışmanın retrospektif özelliği nedeni ile ampütasyon yapılmayan hastaların kısa veya uzun vadeli tıbbi durumları hakkında bilgi edinilememiştir. Hastaların daha sonra başka bir merkezde ampütasyona maruz kalıp kalmadığı bilinmemektedir. Ayrıca çalışmamıza poliklinikten takip edilen hastalar dahil edilmediği için genel popülasyonu yansıtmamaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak, çalışmamızda yer alan DAE olgularında demografik veriler ve diyabet ile ilgili özelliklerin, laboratuvar bulgularının, HBOT kullanılmasının veya antimikrobiyal tedavi süresinin ampütasyon riskini etkilemediği gözlenmiştir. Dolayısıyla hastaları bu faktörlere göre değerlendirmek yanıltıcı olabilir. DAE olan hastalarda ekstremite kaybını önleyebilmek için dolaşım probleminin hızla çözümlenmesi, yaranın daha yüzeyel ve yüzey alanı olarak daha küçük olduğu erken dönemde tedavinin yapılması uygun bir yaklaşım olabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 2019/03 toplantı no ve 18/299 karar no ile onay alınmıştır.

Hasta Onayı: Hastaneye yatışta alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Z.K., A.Y., H.Ş.G., C.A., B.Ç.D., M.F., H.C.G., K.Ş., Konsept: Z.K., A.Y., H.Ş.G., Dizayn: Z.K., A.Y., H.Ş.G., Veri Toplama veya İşleme: B.Ç.D., M.F., Analiz veya Yorumlama: Z.K., A.Y., Literatür Arama: Z.K., A.Y., Yazan: Z.K., A.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.