ÖZET

Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) salgınını kontrol altına almak için uygulanan ilk resmi karantina süresinden beri uygulanmakta olan periton diyalizi (PD) tedavi modalitesinin hastaların duygudurumuna ve tedavi üzerine etkisini göstermek amaçlanmıştır.

Merkezimizde salgın sebebiyle karantina başlamasıyla birlikte poliklinik kontrolleri yerine telefon ile vizit yapılmaya başlandı. Karantina bitiminde hastaların tedavi şekillerinin, kendilerini güvende ya da yalnız hissetmelerine ve kaygı durumlarına etkisi yanında ekip ile iletişim tercihlerini ortaya koyup karantina başlangıcındaki durum ile kıyaslamak için hastalara bir anket uygulandı. Ayrıca, Aralık 2019’daki volüm durumu, biyokimyasal parametreler, kan basıncı ve ilaçları gözden geçirilerek Haziran 2020’deki durum ile kıyaslandı.

Ortalama yaşları 53,4±16 olan 32’si kadın toplam 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Uzaktan kontrollü ayaktan periton diyalizi (UK-APD) uygulanan 24 (%40) hasta var iken, sürekli APD (SAPD) uygulanan 36 (%60) hasta mevcuttu. Anket sonuçlarına göre, 15 (%25) hasta hiç kaygı yaşamazken 45 hasta değişen düzeylerde kaygılandıklarını belirtti. Hastaların %85’i diyaliz tedavilerini evde sürdürebildikleri için çok memnun olduklarını bildirdi. SAPD uygulanan hastaların %69,4’ü, karantina boyunca yakın takip edilemiyor oluşlarından kaygı duyarken, UK-APD uygulanan hastaların %70,8’i ekip tarafından sistem üzerinden tedavilerinin izleniyor oluşundan dolayı güvende hissettiklerini belirttiler. UK-APD hastalarında sadece günlük ultrafiltrasyon miktarında artış gözlenirken (Aralık 2019 ve Haziran 2020; 1.365 vs 1.514 mL, p=0,026), SAPD hastalarında fark gözlenmedi. SAPD hastalarının hemşireler ile daha fazla görüşme eğiliminde olduğu, bu görüşmelerin SAPD hastalarında sıklıkla WhatsApp mesajı (20, %37 vs 5, %18,5; p=0,008), APD hastalarında ise sesli telefon görüşmesi (22, %81) şeklinde olduğu görüldü.

COVID-19 salgını süresince, modalitesi fark etmeksizin evde PD tedavisi ile diyalizi sürdürmek güvenilir ve etkin bir yöntem olup hasta memnuniyetine de olumlu etkileri mevcuttur.

Giriş

Aralık 2019’da Çin’de başlayarak hızla pandemi haline dönüşen şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü-2 (SARS-CoV-2) suşunun yapmış olduğu Koronavirüs Hastalığı-2019 (COVID-19) için en yüksek risk gruplarından birisini, özellikle diyaliz tedavisi altındakiler olmak üzere kronik böbrek hastalıklı bireyler oluşturmaktadır. İmmünitenin sağlıklı bireylere göre daha düşük oluşu, hastaların genellikle ileri yaşta oluşu, eşlik eden komorbid hastalıkların fazlalığı bu riski artıran başlıca nedenlerdendir (1,2). Bu risk faktörlerine ek olarak merkezde hemodiyaliz tedavisi uygulanan hastalar için olarak artmış bulaş riski de mevcuttur (3,4).

Periton diyalizi (PD) tekniği ve tedavi takibi bakımından teknolojik olarak yıllar içinde pek çok gelişme göstermiştir. PD, ilk olarak manuel değişimlerle sürdürülen sürekli ayaktan PD (SAPD) şeklinde uygulanmaya başlanmıştır. SAPD’de ekibi tarafından hastaya uygun şekilde hastane kontrolünde reçete edilen program, günde 4-5 kez el değişimi ile periton boşluğuna sıvı doldurulup boşaltma ile sürdürülür. Hasta her değişimde ultrafiltrasyon miktarını kaydeder ve kontrolde aldığı kayıtlar incelenerek tedavi etkinliği gözden geçirilir. Boen ve ark. (5) 1960’larda ilk aletli periton diyalizini (APD) tanıtmışlardır. APD, sıvının periton boşluğuna verilip boşaltılma işlemi bir çevirici (cycler) tarafından yapıldığı bir diyaliz modalitesidir. APD, sonrasında otomatik değişim yapan aletlere eklenen yazılımlar ile evde yapılmak üzere tedavinin düzenlenmesi ve yapılan tedavinin takibini mümkün kılacak şekilde geliştirilmiştir. Nihayetinde, 2015’te ise APD cihazlarına eklenen internet-tabanlı yazılımlar ile hastaların tedavisinin uzaktan düzenlenebildiği uzaktan kontrollü APD (UK-APD) kullanılmaya başlanmıştır (6). Son yıllarda UK-APD kullanımı yaygınlaşsa da, diyaliz yöntemine hastanın isteği ve klinik durumuna göre karar verilmekte ve ünitemizde iki yöntem de uygulanmaktadır.

COVID-19 salgını hızının kesilmesi için en önemli basamak sosyal izolasyon gibi görünmektedir ve tüm dünyada değişen düzeylerde karantinalar uygulanmıştır. Bu nedenle ev hemodiyalizi ve PD gibi evde sürdürülebilen diyaliz tedavi yöntemleri salgın döneminde daha da önem kazanmıştır. PD, teknoloji ile yakın bağlantısı nedeni ile tele-sağlık uygulamalarının da sıklıkla kullanıldığı bir alan olagelmiştir. Tüm dünyada olduğu gibi merkezimizde de PD hastalarına telefon ve teknolojik olanaklar ile destek olunmaya başlanmış ve hastaneye gelmeden tedavilerini sürdürmeleri sağlanmıştır (7,8). PD uygulanan hastaların tedavilerini evde yapmaları bu dönemde hastalık bulaşma riski açısından bir avantaj sağlamış gibi görünse de, hastaların kendilerini yalnız ve güvensiz hissetmesine neden olmuş olabilir. UK-APD uygulayan hastaların tedavilerinin PD ekibi tarafından izlendiği ve sorunların eş zamanlı çözülebileceğini bilmelerinin kendilerini daha güvende hissetmiş olabilecekleri ve ayrıca eş zamanlı tedavi değişikliği yapılabilmesi ve sorunların erken tespitinin klinik sonlanımların ve hasta memnuniyetinin el değişimi yapan hastalara göre daha iyi olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenlerden yola çıkarak çalışmamızda, COVID-19 pandemisi süresince SAPD ya da UK-APD ile tedavi edilmiş olan hastalara tedavi şekillerinin kendilerini güvende ya da yalnız hissetmelerini, kaygı durumlarını, kan basıncı, günlük Ultrafiltrasyon (UF), volüm durumu gibi klinik parametreleri etkileyip etkilemediğini ortaya koymak amaçlanmıştır. Ek olarak, ünitemizde salgın süresince uygulanan tele-sağlık hizmetinin de gözden geçirilmesi planlanmıştır. Bu şekilde teknolojik olanakların tedavi süreçlerindeki etkisi belirlenebilecek ve yönlendirilebilecektir.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Periton Diyalizi Ünitesi’nde takip edilmekte olan 68 PD hastasını içeren gözlemsel, kesitsel bir araştırmadır. Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (karar no: İ6-370-20). Hastalara anket uygulanmadan önce yazılı aydınlatılmış onamları alınmıştır.

Toplamda 60 hasta çalışmaya katılmaya gönüllü oldu, 8 hasta PD tedavisine Aralık 2019’dan sonra başlanması nedeniyle çalışmaya alınmadı.

Merkezimizde, SAPD tedavi reçeteleri hastaların rutin aylık kontrollerinde belirlenmekte ve hasta tarafından her diyaliz seansı sonunda yapılan UF miktarı kaydedilmektedir. Bir sonraki rutin kontrolde kayıtlar geriye dönük olarak incelenip gerekli durumlarda tedavi değişikliği yapılmaktadır. Tüm APD tedavileri ise UK-APD şeklinde sürdürülmektedir. Bu tedavi şeklinde PD ekibinin belirlediği reçete, internet destekli bir sistem (Homechoice Claria, Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, Illinois) ile düzenlenmekte ve hasta PD makinesine bağlandığında cihaz otomatik olarak ekibin belirlediği şekilde tedaviyi uygulamaktadır. Uygulanan diyaliz tedavisinin ayrıntıları (UF miktarı, diyaliz süresi, bağlantı hatası, boşaltım sorunu) ertesi gün çevrimiçi olarak sistem üzerinden PD ekibi tarafından takip edilerek, gerekli durumlarda eş zamanlı değişiklik yapılmaktadır. Hastalar PD tedavisi sürecinde ünitemizde görev yapan 2 hemşiremiz ile telefon, WhatsApp gibi teknolojik haberleşme yöntemlerini kullanarak tedavi sürecindeki sorunlarını iletmektedirler.

Ancak COVID-19 önlemleri kapsamında yapılan resmi karantina süreci ile birlikte rutin PD poliklinik kontrolleri acil durumlar ve hastaneye gelmeyi kesin gerekli kılan tıbbi durumlar dışında durduruldu ve yaklaşık 3 ay boyunca sadece telefon desteği ile tedaviler ve hasta takipleri yapılmaya başlandı. Resmi karantina sürecinin bitiminde, UK-APD veya SAPD ile tedavi edilen hastalara karantina süresince tedavi şekillerinin kendilerini güvende ya da yalnız hissetmelerini, kaygı durumlarını etkileyip etkilemediğini ortaya koymak için araştırmacılar tarafından ilgili literatür gözden geçirilerek hazırlanmış olan anket uygulandı. Anket soruları sonuçları ile birlikte Tablo 1’de verilmiştir.

Ayrıca, hasta takip dosyalarından yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, yerleşim yeri, üremik semptomlar, kan basıncı, vücut ağırlığı, hipervolemi lehine değerlendirilen kilo artışı (>2 kg), fizik muayene bulguları (örn. pretibial ödem varlığı), rezidüel renal fonksiyon (RRF) (>100 mL/gün idrar çıkışı) ve miktarı, PD tedavi modalitesindeki değişimler, günlük UF miktarları, kullanılan ilaçlar; Aralık 2019 - Haziran 2020 tarihlerinde olmak üzere kaydedildi. Ek olarak; rutinde bakılan akciğer grafisi, böbrek fonksiyon testleri, hemogram, anemi, kemik-mineral parametreleri gibi tetkiklerde zaman içinde bir değişim olup olmadığı araştırıldı. Elde edilen veriler hem zaman hem de tedavi modalitesi bakımından karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ile analiz edildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde verilerek, sürekli değişkenler ise normal dağılan veriler için ortalama ± standart sapma ve normal dağılmayan veriler için ortanca [en küçük-en büyük değer, çeyrekler arası aralık (IQR)] olarak sunuldu. Kategorik değişkenler için gruplar arasında sıklık bakımından fark olup olmadığı ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak değerlendirildi. Grupların karşılaştırılmasında, normal dağılım gösteren değişkenler için Student’s t-testi veya Bağımlı Gruplar t-testi; normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U veya Wilcoxon testi kullanıldı. İstatistik anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Ortalama yaşları 53,4±16,0 olan 32’si kadın toplam 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 24’üne (%40) UK-APD, 36’sına (%60) SAPD tedavisi uygulanıyordu. Hastaların %90’ı PD tedavisini kendisi uygulamaktaydı. Ortanca PD süresi 35 ay (IQR, 14,5-79,2) olarak saptandı. SAPD uygulayanlarda ortanca değişim sayısı 4 (IQR, 4-5), APD uygulananlarda ortanca tedavi süresi 8,3 (IQR, 7,4-9) saat idi. Eşlik eden hastalıklarına göre komorbiditelerinin değerlendirildiği Charlson komorbidite indeksi (9) ortanca 4 (IQR, 2-5,75) bulundu. Hastaların 39’unda (%65) RRF devam etmekte idi ve ortanca rezidü idrar volümü 500 mL/gün olarak tespit edildi. Hastaların genel demografik özelliklerinin ayrıntıları Tablo 1’de verilmiştir.

Çalışma süresince 9 (%15) hastanın tedavi rejiminde değişiklik yapılması gerekti. En sık yapılan değişiklik diyalizat glukoz konsantrasyonunun artırılması (5, %8) olmakla birlikte diyalizat volümü artırımı, ikodekstrin eklenmesi ya da tedaviden çıkarılması, diyaliz seansının azaltılması gerekliliği de olduğu görüldü (Tablo 1).

Karantina sürecinde toplam 16 (%27) hastada diğer hipervolemi bulgularına eşlik eden kilo artışı olduğu gözlendi. İki hastanın diüretik dışı antihipertansiflerinin ve 7 (%10) hastanın diüretik tedavisinde artırılması, 2 hastanın ise diüretik tedavisinin azaltılması gerekli görüldü (Tablo 1). Sekiz (%13) hastanın çeşitli sebeplerle hastaneye yatması gerektiği ve yalnızca 1 hastanın COVID-19 sebepli hastaneye yattığı saptandı (Tablo 1). Çalışma süresince hayatını kaybeden hasta olmadı.

Genel anket sonuçlarına bakıldığında, başta malzeme ve solüsyon temini olmak üzere 11 (%18) hastanın karantina sürecinde tedavisi ile ilgili sorun yaşadığı görüldü. Hemşirelerle haberleşme yolları gözden geçirildiğinde, hastaların %93’ünün sesli telefon görüşmesi ile hemşirelerle iletişime geçtiği, bunu %58 ile WhatsApp mesajlarının izlediği görüldü.

Salgının PD hastalarının kaygı hissetmelerine etkisi olup olmadığına bakıldığında; 15 (%25) hasta hiç kaygı yaşamaz iken 45 hasta değişen düzeylerde kaygılandıklarını belirtti. Hastaların %85’i diyaliz tedavilerini evde sürdürebildikleri için çok memnun olduklarını belirtirken %81,6’sı teknolojik araçları ile iletişim kurmaktan memnun olduklarını belirtti. SAPD uygulanan hastaların %69,4’ü, karantina boyunca yakın takip edilemiyor oluşlarından dolayı kaygı duyarken, UK-APD uygulanan hastaların %70,8’i ekip tarafından sistem üzerinden tedavilerinin izleniyor oluşundan dolayı kendilerini güvende hissettiklerini belirttiler.

Tüm hastaların karantina öncesi ve karantina sonrası değerlendirilen klinik ve laboratuvar verilerinde, serum kalsiyum düzeylerinde artma (ortanca, IQR; sırasıyla Aralık 2019 ve Haziran 2020: 8,6; 8-9,2 ile 8,8; 8,3-9,4; p=0,003) dışında anlamlı değişiklik saptanmadı. Akciğer grafileri değerlendirildiğinde; Aralık ayında 9 (%15) hastada plevral effüzyon mevcut iken, bu sayı Haziran’da 6 (%10) idi (Tablo 2).

Tedavi modalitesine göre APD ve SAPD uygulanan hastaların ayrı ayrı karantina öncesi ve sonrası klinik ve laboratuvar özellikleri kıyaslandığında; sadece APD hastalarının Haziran 2020’de günlük UF miktarları (Aralık 2019 ve Haziran 2020 ortalama; 1365 vs 1514 mL/gün, p=0,026) ve serum bikarbonat değerlerinin (Aralık 2019 ve Haziran 2020 ortalama; 25,4 vs 27 mmoL/L; p=0,034) daha fazla olduğu görülürken, SAPD hastalarında herhangi bir fark saptanmadı.

APD ve SAPD uygulanan hastaların birbiri ile kıyaslamasında ise salgında PD hemşireleri ile haberleşme için seçilen yol bakımından, SAPD hastalarının hemşireler ile daha fazla görüşme eğiliminde olduğu; bu görüşmelerin SAPD hastalarında sıklıkla WhatsApp mesajı (20, %37 vs 5, %18,5, p=0,008), APD hastalarında ise sesli telefon görüşmesi (22, %81) şeklinde olduğu görüldü. Ek olarak hem Aralık 2019 hem de Haziran 2020’de fosfor düzeylerinin SAPD hastalarında daha düşük olduğu görüldü. Bunun dışındaki klinik ve laboratuvar değerlendirmede iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3).

Tartışma

Çalışmamız PD hastalarının, pandemi gibi sıradışı bir durum da olsa PD tedavi ve takibinin şartlara hızla uyum sağlayabildiği ve sıkı hastane takibi gerekmeksizin tele-sağlık ile kontrol edilerek evde güvenle sürdürülebildiğini göstermiştir. PD tedavi şeklinin (UK-APD ya da SAPD) klinik sonlanımlara ya da hastanın salgındaki kaygı durumuna etkisi olmadığı görüldü. Hastaların %80’den fazlası diyaliz tedavilerine evde devam etmekten ve teknolojik araçlar ile tele-sağlık hizmeti almaktan memnun olduklarını bildirdiler.

COVID-19’un henüz kesin bir tedavi ya da önleme yolunun olmayışı izolasyon önlemlerinin önemini artırmaktadır. Kronik böbrek hastalığı, hem hastalığın ağır seyretmesi hem de merkezde hemodiyalize ya da rutin PD kontrolü için hastaneye gelmesi gereken hastaların bulaşma riskini artırması bakımından da ciddi bir risk faktörü haline gelmiştir (10). Bu bağlamda, özellikle evde PD tedavileri önem kazanmıştır. PD seçenekleri SAPD, APD ve UK-APD olarak ele alındığında, bu dönemde en avantajlı seçeneğin UK-APD olabileceği akla gelebilir.

Bro ve ark. (11) APD ve SAPD tekniklerinin hayat kalitesi ve klinik sonlanımlar üzerine etkisini kıyasladıkları çalışmasında, APD hastalarının gün içinde işe ve sosyal hayata ayırdıkları zamanın fazla olması dışında bir fark saptamamıştır. Üç çalışmanın analiz edildiği 139 hastalık bir seride, APD ile SAPD arasında mortalite, peritonit, diyaliz modalitesi değişimi sıklığı, herni, diyalizat kaçağı, hastane yatışı bakımından bir fark saptanmamıştır (12). UK-APD, APD ile karşılaştırıldığında ise gece alarmları, hastane başvuruları ve toplam maliyetin daha az olduğu görülmüştür (13,14). Yeter ve ark. (15) APD’den UK-APD’ye geçiş yapılan 15 hastanın 6 aylık takibinde ortalama arteryel kan basıncında düşme, antihipertansif ihtiyacında azalma, UF miktarında artma saptamışlardır.

COVID-19 salgını başladıktan sonra hemen tüm ülkelerdeki sağlık otoriteleri ve dernekler evden takip ve tedavisine devam edilebilecek hasta gruplarının acil durumlar dışında hastaneye gelmemelerinin sağlanmasını önermişlerdir (7,8,16). Pandemi sırasında UK-APD kullanımının değerlendirdikleri çalışmalarında Bunch ve ark. (17), geçmiş aylara göre tedavi uyumunun belirgin arttığını, hastane başvurularının azaldığını ve tele-konsültasyonların arttığını, peritonit oranları, kan basıncı takipleri gibi klinik parametrelerde fark saptanmadığını göstermiştir. Chen ve ark. (18) Nisan 2020’de 337 PD hastası ile yaptıkları anket çalışmasında, hastaların çoğunda PD tedavisinin pandemiden etkilenmediğini ve hastaların sadece %3,3’ünün diyalizat solüsyonu temininde sorun yaşadığını bildirmiştir. Ek olarak, bu kohortta 8 hasta hastaneye yatmış, 12’si kilo almış ve 2’si ölmüştür (18). Yeter ve ark. (19) salgın süresince 3 merkezden alınan 123 PD hastasında karantina öncesi ve sonrasında klinik parametreleri ve hastaların duygu durumlarını değerlendirdikleri çalışmada, tüm hastalarda serum fosfor ve parathormon değerlerinde yükselme görülürken, UK-APD hastalarında sabit seyrettiğini göstermişlerdir. Merkezimiz de sorun olduğu zaman önceden beri kullanılmakta olan tele-sağlık uygulamaları (sesli telefon görüşmesi, gerektiğinde WhatsApp mesajları) ile destek durumunu tüm hastalara düzenli olarak vermeye başlamıştır. Çalışmamızda, hasta memnuniyeti yüksek bulunmuş ve tele-sağlık uygulamasına geçildiği dönemin sonunda karantina öncesi döneme göre klinik sonlanımlarda bir fark saptanmamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın tek merkezli bir çalışma olması, hasta sayısının yetersiz düzeyde kalmış olabileceği ve hastaların volüm durumlarının kilo takibi, kan basıncı takibi gibi dolaylı yöntemler ile ortaya konması nedeniyle kısıtlılıkları vardır.

Sonuç

Dünyanın her köşesinde etkisi hissedilen ve kronik hastaların daha çok bulaş ve bunun getirdiği psikolojik risk altında olduğu küresel bir salgın döneminde en güvenli yer olarak görülen evde sürdürülebilen tedavilerin önemi göz önüne serilmiştir. Çalışmamızda da hastaların evde PD tedavisi ile takip edilmekten memnun olduklarını; PD tedavisi ile uzaktan telefon vizitleri ile takip edildikleri 3 ayın sonunda klinik sonlanımlarda kötüleşme olmadığını; PD diyaliz modalitesinin ise hasta algısına ve klinik sonlanımlara bir etkisi olmadığını gösterdik.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (karar no: İ6-370-20).

Hasta Onayı: Hastalara anket uygulanmadan önce yazılı aydınlatılmış onamları alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Dizayn: R.E.S., M.A., G.B.Ç., E.A., Ş.A.E., K.A., Veri Toplama veya İşleme: R.E.S., M.A., G.B.Ç., E.A., Ş.A.E., K.A., Analiz veya Yorumlama: K.A., Literatür Arama: R.E.S., M.A., Ş.A.E., Yazan: R.E.S.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.