ÖZET
Feokromositomalar, adrenal medullanın kromaffin hücrelerinden köken alan ve katekolamin salgılayan nöroendokrin tümörlerdir. Feokromositomaların en az yüzde 10’u maligndir. Malign feokromositoma tanısı normalde kromaffin hücresi içermeyen dokularda tümör depozitlerinin saptanmasıyla konulur. Malign feokromositoma klinik seyri oldukça değişken olup, beş yıllık sağ kalım oranları %12 ile %84 arasında değişmektedir. Biz de nadir bir olgu olan 38 yaşında malign feokromositomalı bir kadın hastayı sunduk ve malign feokromositomanın tedavisini tartışmak istedik. Bu yaygın olmayan tümörün yönetimi ile ilgili klasik ve güncel literatürü gözden geçirdik.
Olgu Sunumu
2008 yılında tansiyon yüksekliği, çarpıntı şikâyeti ile başvuran 38 yaşında kadın hastanın görüntülemelerinde sağ sürrenal bezde 8x10 cm boyutunda kitle tespit edilmiş ve kitle eksizyonu yapılan hastanın patolojisi feokromasitoma ile uyumlu gelmiş. Cerrahi sonrası semptom ve bulguları gerileyen hasta takibe alınmış.
Şubat 2018 tarihinde çekilen toraks-abdomen-pelvik bilgisayarlı tomografide (BT) “sağ sürrenal bez lojunda malign görünümlü kitle lezyonu, segment 5-6 düzeyinde karaciğer kapsülünde ve karaciğer parankimi içine uzanan nüks ile uyumlu nodüler yumuşak dokular, portal ven önünde nodüler yumuşak doku, çekum anteriorunda, sağ parakolik alanda, dalak anteriorunda nodüler yumuşak dokular” saptandı. Hastadan preoperatif idrar örneğinden gönderilen vanil mandelik asit: 11,1 mg/24 saat (1, 8-6, 7), metanefrin= 2217 µg/gün (52-341), dopamin= 1387,5 µg/gün (40-400), noradrenalin= 37,4 µg/gün (20-81), normetanefrin= 546,1 µg/gün (88-444), homovalinik asit= 7,8 mg/24 saat (0, 5-6, 2), 5-hidroksi indol asetik asit= 2,7 µg/gün (0, 5-8, 2) olarak saptandı. Hastaya genel cerrahi tarafından Şubat 2018 tarihinde debulking cerrahi yapıldı. Patolojik değerlendirmede tümör hücrelerinde kromogranin A ve sinaptofizin ile kuvvetli pozitif boyanma ve S-100 ile boyanan hücre popülasyonu dikkati çekmişti. Ki-67 proliferasyon indeksi yüzde 1-2 kadar olan hastanın patoloji sonucu feokromositoma olarak geldi.
Nisan 2018 tarihinde çekilen kemoterapi öncesi pozitron emisyon tomografi-BT’de (PET-BT) sağ sürrenal lojda (SUVmax=7,8), karaciğer sağ lob arka medialine uzanan alanda (SUVmax=7,3), karaciğer sağ lobda fokal alanda, karın ön duvarına yakın peritoneal nodüler lezyonda (SUVmax=5,5) patolojik aktivite tutulumları saptandı (Şekil 1). Hastaya 25 mg/m2/gün intravenöz sisplatin (3 gün) ve 100 mg/m2/gün intravenöz etoposid (3 gün) kemoterapisi başlandı. Kemoterapi siklusları 21 günde bir tekrar edildi. Üç kür kemoterapi sonrası çekilen PET BT’de parsiyel yanıt elde edilen hastaya üç kür daha sisplatin + etoposid (PE) kemoterapisi verildi (Şekil 2). Toplam altı kür PE alan hastaya çekilen Eylül 2018 kontrol PET-BT’de sürrenal lojda aktivite birikiminin eskiye göre azalmış olduğu ve diğer tanımlanan aktivite artışlarının yeni çalışmada bulunmadığı saptandı (Şekil 3). Yalnız sürrenalde tutulumunun olması nedeniyle cerrahi açısından multidisipliner tümör konseyinde tartışıldı. PET-BT’de tutulumu olmasa da daha önceden varlığı bilinen peritoneal yaygın hastalığı olması ve daha önceden de geçirilmiş cerrahi öyküsü nedeniyle cerrahi morbiditesinin yüksek olduğu, hastanın yapılacak bir sürrenalektomiden çok da fazla fayda görmeyeceği düşünüldü. Kemoterapi cevabının devam etmesi, tedavi ilişkili yan etkilerin olmaması ve kemoterapi toleransının iyi olması nedeniyle kemoterapinin devam etmesine karar verildi. Hastaya 2 kür daha PE verildikten sonra çekilen PET-BT’de yanıt stabil olması nedeniyle tedavi sonlandırıldı ve hasta tedavisiz takibe alındı.
Tartışma
Feokromositomalar, adrenal medulla kromaffin hücrelerden köken alan ve katekolamin salgılayan nöroendokrin tümörlerdir. Feokromositomaların yaklaşık %10’u malign olarak seyreder. Katekolamin fazlalığına bağlı çarpıntı, baş ağrısı, terleme ve epizodik hipertansiyon gibi belirtiler görülebilir. Hipertansif hastaların yaklaşık %0,02-%0,5’i feokromasitoma tanısı alırken, feokromositomaların %10’u tesadüfen saptanır (1). Bizim olgumuzda 2008 yılında hipertansiyon ve çarpıntı şikâyeti ile başvurmuştu.
Malign feokromositoma tanısı normalde kromaffin hücresi içermeyen dokularda tümör depozitlerinin saptanmasıyla konulur (örneğin; lenf nodu, karaciğer, akciğer) (2). Olgumuzda da ilk ameliyattan yaklaşık 10 yıl sonra çekilen Şubat 2018 tarihinli trans araknoid ponksiyon-BT’de sağ sürrenal bez lojunda, karaciğer kapsül ve parankiminde, portal ven önünde, çekum anteriorunda, sağ parakolik alanda ve dalak anteriorunda nodüler yumuşak dokular mevcuttu. Maligne feokromasitoma klinik seyri oldukça değişken olup, beş yıllık sağkalım oranları %12 ile %84 arasında değişmektedir (3). Feokromositoma tanısı sıklıkla idrar katekolaminleri veya plazma metanefrinlerin düzeyleri test edilerek konulur (4).
Malign feokromositoma için küratif tedavi yoktur. Ancak mümkünse hem primer hem de metastatik lezyonlar rezeke edilmelidir (5). Biz de hastamıza debulking cerrahi yaptırdık. Ayrıca malign feokromositomada uygulanabilen radyoterapi, radyofrekans ablasyon, trans arteriyal kemoembolizasyon gibi lokal tedavi yöntemleri de vardır (6, 7). Birçok küçük olgu serisinde semptom palyasyonu ve tümör regresyonu veya stabilizasyonu elde etmek için 131I-meta-iyodobenzilguanidin’nin terapötik değeri gösterilmiştir (8). Malign feokromositoma tedavisinde sitotoksik kemoterapi ajanları da kullanılmaktadır. En fazla veri, siklofosfamid, dakarbazin, vinkristin ve doksorubisin kombinasyonlarını kullanan çalışmalardan elde edilmiştir (9). Ayrıca sisplatin, etoposit, temozolamid, kapesitabin, docetaksel, paklitaksel gibi sitotoksik ajanlar kullanılabilir. Schlumberger ve ark. (10) yayınladığı 20 hastalık bir seride kemotarapi alan 7 hastanın dördüne PE uygulanmıştı. Dört hastanın üçünde stabil yanıt elde edilirken, bir hastada progresyon gelişmişti (11). Biz de hastamıza cisplatin ve etoposit kemoterapisi uyguladık ve altıncı kür sonrası çekilen PET-BT’de sürrenal lojdaki aktivite atışı hariç diğer tanımlanan aktivite artışlarının yeni çalışmada bulunmadığı saptandı. Ayrıca literatürde tirozin kinaz inhibitörleri sunitinibin etkinliğini gösteren çalışmalar da mevcuttur.
Etik
Hasta Onayı: Hasta onayı alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S., Dizayn: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S., Veri Toplama veya İşleme: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S., Analiz veya Yorumlama: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S., Literatür Arama: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S., Yazan: M.G., F.Ç.S., N.Ö, A.F.K., Ç.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
