ÖZET

Antenatal hidronefroz, çeşitli nedenlerden dolayı fetal dönemde başlayan pelvikaliksiyel sistemin dilatasyonu olan üriner sistem anomalisidir. Gebelik döneminde ultrasonografi takibinin artması ile doğum öncesi tanı sıklığı artmıştır. Bu anomali genelde geçici dilatasyon şeklindedir, fakat böbrek yetmezliğine kadar gidebilecek bir patoloji olmasından dolayı gebelik dönemi ve sonrasında takibi önemlidir. Antenatal hidronefroza neden olan patolojiye doğru tanı konulması takip, tedavi ve prognoz açısından önemlidir. Amaç böbrek fonksiyonları ve rezervini korumak, olası komplikasyonların önüne geçmektir. Bu derleme antenatal hidronefroz tanısı koyulan hastalara yaklaşımı değerlendirmek amacıyla yazılmıştır.

Giriş

Hidronefroz, pelvikaliksiyel sistemin dilatasyonu ile giden, prenatal ultrasonografide (USG) en çok tanı koyulan ve tüm gebeliklerin yaklaşık %1-5’inde karşımıza çıkar (1). Antenatal dönemdeki hidronefroz tanısı 3. trimesterda 5-MHz transüder kullanılarak yapılan USG ile koyulur (2). Tanı koymada USG dışında manyetik rezonans (MR) inceleme de yardımcı olur (3). Günümüzde doğum öncesi USG ile takibin artmasının sonucu olarak ender olarak yenidoğan ve genç çocuklarda, karında kitle veya üriner sistem enfeksiyonu, hematüri gibi tıkanıklığa bağlı komplikasyonlar ile karşımıza çıkabilir (4).

Antenatal USG de oligohidroamniyoz ciddi üriner sistem anomalilerinin işaretidir. Normalde antenatal USG fetal toplayıcı sistemin ve üreterin görünür halde olmaması gerekir. Toplayıcı sistem görüntülenebiliyorsa o da hidronefroz varlığına bir işarettir (5).

Etiyolojisi; genellikle geçici hidronefroz (%48-88), üriner yoldaki bir obstrüksiyon (%10-30), vezikoüretral reflü (VUR) (%10-20), multikistik böbrek hastalıkları (%4-6), posterior üretral valve (%1-2) bağlıdır (1,2). Antenatal hidronefroz görülme sıklığı erkeklerde iki kat artmıştır. Bilateral hidronefroz görülme sıklığı %17-54’tür (2). Etkilenen bebeklerde %8’e varan oranda aile öyküsü mevcuttur (6). Önemli olan takip veya ameliyat olması gerekenlerin ayrımının yapılmasıdır (7).

Antenatal dönemde yapılan USG görülen oligohidroamniyoz, kaliksiyel dilatasyon, dilate ve ince duvarlı mesane, üretral dilatasyon, kapı deliği bulgusu ve korteksin incelmesi, renal kistler, renal ekojenite artışı gibi renal parankim kaybını gösteren durumlar hidronefroza işaret eder. Bunun yanı sıra nazal kemik yokluğu, humerus, femur kısalığı, koroid pleksus kisti, ventrikülomegali gibi sistemik bulgular eş zamanlı görülebilir (2).

Obstrüktif üropatiden şüphelenilen fetusların böbrek fonksiyonları da intrauterin dönemde değerlendirilmelidir. Özellikle iki taraflı üreteropelvik (UP) bileşke darlıkları veya posterior üretral valv gibi böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilme potansiyeline sahip durumlarda fetal böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi şarttır. Antenatal USG’de mesane hacminin ve amniyon sıvı miktarının ölçülmesi fetal böbrek fonksiyonları hakkında dolaylı bilgi de verebilir. Tek taraflı UP bileşke darlıklarında mesane hacmi ve amniyon sıvı miktarı normaldir. Üreterde USG ile görüntülenemez (5).

Antenatal hidronefrozu olan nedeni ile takip edilen bebekler postnatal değerlendirilmelidir. Bunlar belirli aralıklarla yapılan renal USG, işeme sistoüretrografi, böbrek sintigrafi ve MR ürogram olabilir (3).

Antenatal Hidronefrozda Kötü Prognostik Faktörler

Diğer olumsuz parametreler arasında fetusun idrar ve serumunda β2-mikroglobulin yüksekliği, yine fetal idrarda alanin, valin ve treonin yüksekliği sayılabilir (5).

USG

Hidronefroz şüphesi ve/veya prenatal tanısı olan olgularda postnatal dönemde üriner sistemi değerlendirmede mevcut en iyi yöntemdir. Bu nedenle, hidronefroz tanı ve takibinde en sık faydalanılan tetkiktir. Radyasyon yaymayan, ucuz, hemen her yerde bulunan, invaziv olmayan bir yöntemdir.

Üriner USG; böbrek boyutlarını, parankim kalınlığını ve ekojenitesini, hidronefrozun varlığını ve derecesini, renal pelvis çapını, kaliks dilatasyonunu, tıkanıklığın seviyesini, böbreğin anatomisi ve ek anomali varlığını göstermede çok faydalıdır (8).

İnceleme doğumdan sonra ilk birkaç gün içinde yapıldığı takdirde, yenidoğanlar bu günlerde fizyolojik olarak oligürik olduklarından dilate veya tıkalı toplayıcı sistemler ilk 24-48 saat içinde yanıltıcı biçimde normal bulunabilir. İdeal olarak tek taraflı hidronefroz 72 saatten sonraya bırakılmalıdır (5). Posterior üretral valv şüphesi dışında ilk USG 7-10. günlerde yapılır (9).

Doğum sonrası yapılan ilk USG’de hastaların yaklaşık %30’unda doğum öncesi hidronefrozun gerilemiş olduğu saptanır. Ancak bu hastaların da bir kısmında daha sonra belirgin hidronefroz ortaya çıkabileceğinden, 4-6 hafta sonra USG ile ikinci bir kontrol önerilir (9).

Antenatal hidronefroz için birçok sınıflama sistemi mevcuttur. Fetal böbrek anteriorposterior (AP) çapına göre hafif, orta ve ileri derecede sınıflama mevcuttur (Tablo 1). Bu parametre aynı zamanda postnatal girişim beklentisini belirlemede en çok çalışılmış değerdir (1). Fakat hala kesin bir değer bulunamamıştır. Corteville ve ark.’nın (10) bir çalışmasında antenatal 33. haftasında AP çapı 4 mm üzerinde veya 40. haftasında 7 mm üzerinde olan hastaların postnatal tedavisi %100 cerrahi olduğunu savunmuştur. Fakat bu değerler ile doğup cerrahiye ihtiyaç duyulmadan takip edilen hastalar da görülmüştür (11). Yani bu değerler eşik olarak alınmış olsa da postnatal girişim beklentisi kesin olarak ortaya koyulamamıştır (7).

Bir diğer sınıflama şekli ise Fetal Üroloji Topluluğu’nun belirlediği sınıflamadır (Tablo 2) (6). Bu evrelemeye göre yapılan derecelendirmede hidronefrozun derecesi ne kadar yüksekse mevcut ürolojik anomali o kadar ciddi bulunmaktadır (5).

Antenatal hidronefrozda bir diğer sınıflandırma ise Önen hidronefroz sınıflamasıdır (Tablo 3) (8). Bu sınıflama USG’deki böbrek bulgularından oluşan 2 kategori içermektedir. Birincisi, böbrek pelvikaliksiyel sistemdeki genişlemenin derecesi, ikincisi ise diğerler sınıflamalardan farkı parankim kalınlığının önemidir. Önen evrelemesinde diğer sınıflandırmalardan farklı olarak cerrahi gerekliliği olan hastaları tespit etmek için renal parankim kalınlığı ve hasarı 2 ayrı evrede gösterilmiştir (8).

Antenatal hidronefrozun derecesi arttıkça VUR ve üreterovezikal bileşke darlığı dışında tüm patolojilerin gelişme riski artmaktadır (Tablo 4) (3). Bu bilgi ışığında ciddi derecede sınıflanan hidronefrozlar, ek patolojiler açısından postnatal dönemde yakın takip edilmelidir.

Böbrek Sintigrafisi

Böbrek sintigrafisi, hem böbrek işlevlerini değerlendirmede hem de toplayıcı sistemlerden idrar akımını değerlendirmede yararlanılan minimal invaziv bir yöntemdir (12). Erken yapıldığında yanılma oranı arttığı için genellikle bebek 4-6 haftalık iken yapılması daha uygundur. (8).

Tc 99 m dimerkaptosüksinik asit büyük oranda böbrek dokusu tarafından tutulduğu, bu madde ile yapılan statik böbrek sintigrafisi günümüzde böbrek parankimini değerlendirmede kullanılan en değerli sintigrafi tekniğidir (9). Mesaneye katater takılması ve intravenöz radyonüklid madde enjeksiyonu takiben bebeğin 60 dakika kadar stabilizasyonunu gerektirdiğinden rölatif olarak kullanılan non-invaziv bir testtir. Bu test bize böbrek fonksiyonu ve kantitatif bulgu vermektedir. Bu nedenle renal uptake değeri daha fazla olan ve tübüler sekresyonla atılımı olan merkaptoasetiltrigliserin kullanımı önerilir (6). Özellikle USG’de fetal üroloji sınıflamasında evre 3 ve 4 hidronefrozlu bebeklerde mutlaka yapılmalıdır (5). Yenidoğanın böbrekleri immatür olduğundan veya normal matür böbreklerde bile olabileceği gibi diüretiğe yeterli yanıt alınamayan durumlarda radyoaktif maddenin yarılanma ömrü uzun bulunabilir. VUR bulunan hastalarda mesaneden üretere kaçış bulunacağından yine yarılanma ömrünün uzun olduğu yorumu yapılmasına neden olabilir (5). Kass ve ark. (13) obstrüksiyonu tanımlamada, radyoaktif izotopların böbrekteki yarılanma ömrünü gösteren t1/2 değerini kullanmışlardır. Buna göre t1/2 10 dakikadan kısa ise obstrüksiyon yok, 20 dakikadan uzun ise obstrüksiyon olduğuna işaret eder. On - yirmi dakika arasında olması ise şüpheli olduğunu göstermektedir (13).

Bilateral renal patoloji bulunması, anatomik bilgi vermemesi böbrek sintigrafisinin dezavantajıdır (6).

İşeme Sistoüretrografi

Mesane çıkış obstrüksiyon bulgusu veya bilateral hidronefrozu olan olgularda erken neonatal dönemde (ilk hafta) çekilmelidir (8).

İşeme sistoüretrografisi (VCUG); invaziv bir tetkik olup radyasyon verilerek çekilmektedir. Hastalarda VUR, posterior üretral valv, üreterosel, Hutch divertikülü ve mesane divertikülü gibi patolojileri ortaya koyar (14). Unilateral hidronefrozlu olguların 1/3’ünde VUR mevcuttur. Hatta postnatal USG’si normal olan normal olan bebeklerin ¼’ünde VUR olduğu görülmüştür. Bu nedenle bazı otörler VCUG’nin tüm yenidoğan hidronefrozlu hastalarda değil bazı durumlarda yapılmasını önermektedir (Tablo 5) (6).

Prenatal hidronefrozlu yenidoğanlarda klinik olarak; profilaksiye rağmen üriner enfeksiyon gelişmesi, işeme zorluğu olması, mesane distansiyonu (globu) olması, profilaksi gerekliliğinin belirlenmesi durumunda VCUG endikasyonu
vardır (8).

Unilateral hidronefrozu olup tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olmayan olgularda, USG’de eğer üreter dilatasyonu yok ise VCUG çekilmeyebilir (15).

Sinha ve ark.’na (2) göre VCUG de;

-  AP çapı 10 mm üzerinde, Fetal Üroloji Sınıflaması’na göre evre 3 veya 4 olan unilateral veya bilateral hidronefrozlu çocuklarda,

-  Alt üriner yolda obstrüksiyondan şüpheleniyorsa 24-72 saat içerisinde,

-  Antenatal hidronefroz tanısı almış ve idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda çekilmesini tavsiye etmektedir (2).

MR

Son yıllarda hidronefrozların değerlendirilmesinde alternatif test olarak MR ürografi kullanılmaktadır. Radyasyon riski olmayan bu tetkik; özellikle şiddetli hidronefrozu ve kötü böbrek fonksiyonları olan yenidoğanlarda yararlıdır. T2 kesitlerinde hidronefroz net olarak izlenebilir, hatta obstrüksiyonun yeri lokalize edilebilir. Böbrek fonksiyonlarının durumu ve renal parankimin değerlendirilmesi T1 kesitleriyle yapılmaktadır (6). Bu tetkikin pahalı olması, uzun sürmesi ve anestezi gerektirmesi dezavantaj olarak görülmektedir.

Antenatal Hidronefrozda Yaklaşım

Antenatal hidronefroz tanısı alan hastalarda prenatal dönemde;

-  Hidronefroz tek taraflı ise 3. trimesterda USG yapılmalıdır.

-  Bilateral hidronefrozlu hastalarda 4-5 haftada bir seri USG kontrolü yapılmalıdır.

Postnatal dönemde ise ilk hafta USG kontrolü yapılmalıdır. USG sonucu;

-  Hidronefroz tanısı yok ise (Fetal Üroloji Topluluğu’na göre evre 0, AP çapı 7 mm küçük durumlar) ayaktan takip edilmelidir.

-  Üreter dilatasyonu olmayan hafif hidronefroz görüldüğünde (Fetal Üroloji Topluluğu’na göre evre 1-2, AP çapı 7-10 mm arasındaki durumlarda) 3-6 ayda bir USG tekrarı ile takip edilmelidir.

-  Üreter dilatasyonu olan hafif hidronefroz veya orta veya ciddi hidronefroz görüldüğünde (Fetal Üroloji Topluluğu’na göre evre 3-4, AP çapı 10 mm üzerindeki durumlarda) VCUG yapılmalıdır (2).

VCUG yapılan hastalarda takip ise;

-  Reflü görülmediği durumlarda böbrek sintigrafi yapılmalıdır. Hastaya yapılan böbrek sintigrafide obstrüksiyon yok ise 3-6 ayda bir USG ile takip edilmelidir. Obstrüksiyon var olduğu durumlarda cerrahi işlem yapılmalıdır.

-  Reflü görülen durumlarda ise antibiyotik profilaksisi başlanmalıdır.

-  Alt üriner sistem obstrüksiyonu sonucunda ise yapılması gerek durum yine cerrahidir (2).

Antenatal hidronefrozlu hastalarda reflü tanısı ekarte edilene kadar oral amoksisilin (10 mg/kg/g) ile antibiyotik profilaksisine başlanmalıdır (Şekil 1) (2,6).

Sonuç

Fetal üriner sistem dilatasyonu olan antenatal hidronefroz geçici dilatasyondan böbrek yetmezliğine kadar gidebilen geniş bir klinik yelpazesine sahiptir. Etiyolojisinde çeşitli nedenler olan antenatal hidronefrozda genel amaç böbrek fonksiyonlarının korunması ve olası komplikasyonlarının önlenmesidir. Hastalara cerrahi bir işlem gerekliliği belirli bir protokol ile takip edilmesi durumunda elde edilebilir. Antenatal hidronefroz tanılı hastaların takip ve tedavisinin belirli bir protokol ile yapılması çocuğun gelecek dönemde kalıcı renal hasarını önleyebilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunun dışından olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: G.G., K.B., Dizayn: G.G., K.B., Veri Toplama veya İşleme: G.G., K.B., Analiz veya Yorumlama: G.G., K.B., Literatür Arama: G.G., K.B., Yazan: G.G., K.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.