ÖZET

Amaç:

Rotator manşet lezyonlarına biseps kasının uzun başının tendon patolojileri eşlik edebilir. Bu tendonun patolojisinin tedavisi tartışmalıdır. Parsiyel biseps kasının uzun başı tendonu yırtıklarında orta ve hafif şiddetteki ağrılarda konservatif tedavi önerilir. Cerrahi tedavi ise şiddetli ağrılı parsiyel biseps kasının uzun başı tendonu yırtıklarında, biseps pulley lezyonlarında ve süperior labrum anterior posterior lezyonlarında önerilir. Hangi cerrahi tedavi seçeneğinin (tamir, tenotomi, tenodez) tercih edileceği tartışmalıdır. Bu çalışmanın amacı artroskopik rotator kılıf tamiri sonrası tenotomi ve mini açık subpektoral biseps kasının uzun başı tendonu tenodezi yaptığımız hastaların klinik sonuçlarını tartışmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Sadece artroskopik tenotomi yapılan grup ile artroskopik tenotomi sonrası subpektoral tenodez yapılan gruptaki hastalar, ameliyat öncesi ve son kontrollerde görsel ağrı skorlaması (VAS), Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları Skorlaması (ASES) ve Constant skorları ile değerlendirilmiş ve tartışılmıştır.

Bulgular:

Hastalar ameliyat öncesi ve son kontrollerde VAS, ASES ve Constant skorları ile değerlendirildi. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunulmadı (p>0,05).

Sonuç:

Cerrahi teknik kolaylığı ve daha düşük morbite olması nedeniyle 55 yaş üstü hasta grubunda biseps kasının uzun başı tendonu cerrahisi planlandı ise tenotomi seçeneğinin öncelikli olarak düşünülebileceği kanaatindeyiz.

Giriş

Rotator manşet lezyonlarında, biseps kasının uzun başı tendonu patolojileri eşlik edebilir. Biseps kasının uzun başının tendonu, rotator kılıf kaslarına yakın komşuluğu ve glenoid labrumunun superioru ile ilişkisinden dolayı birçok omuz patolojisi ile ilişkilidir (1). Rotator manşet yırtığı olan olguların %30-69’unda biseps kası uzun başı tendonu ile ilişkili patoloji olduğu bildirilmiştir (2, 3). Ayrıca biseps kasının uzun başı tendonun yerleşim yeri, bisipital oluğun medialinde olduğu durumlarda bu tendonda dejenerasyon oluşabilir (4).

Parsiyel biseps kasının uzun başı tendonu patolojilerinde hafif ve orta şiddetteki ağrılarda konservatif tedavi önerilir. Konservatif tedavide istirahat, non-steroid anti-enflamatuvar ilaç kullanımı, fizik tedavi ve steroid injeksiyonu uygulamaları vardır. Şiddetli ağrı ile birlikte olan parsiyel biseps kasının uzun başı tendon patolojilerinde, biseps pulley lezyonlarında ve superior labrum anterior posterior lezyonlarında cerrahi tedavi önerilir (5, 6).

Biseps kasının uzun başı tendonu tenotomisi 60 yaşın üzerindeki hastalara önerilir ve basitçe artroskopik olarak uygulanabilir. Ağrıyı hafifletir ancak kramp ağrısı, dirsek fleksiyonunda kısıtlılık, kozmetik deformite (Popeye işareti) ve dirsek fleksiyon-supinasyon gücünde azalma gibi sorunlarla karşılaşıldığı bildirilmiştir (5, 7).

Biseps kasının uzun başı tenodezi, özellikle genç hastalarda, işçilerde, atletlerde ve kozmetik deformiteden kaçınmak isteyen hastalarda tercih edilen bir tekniktir. Tenodez, daha uzun bir rehabilitasyon süresine ihtiyaç duyması ve cerrahi tekniğinin nispeten zor olmasına rağmen, kozmetik deformiteye neden olmaz ve fiziksel aktiviteye daha iyi bir dönüş yapmayı sağlar. Biseps kasının uzun başı tendon tenodezi artroskopik, mini açık veya açık teknikle yapılabilir (8).

Bu çalışmanın amacı; artroskopik rotator kılıf tamiri sonrası biseps kası uzun başı tendonuna yapılan tenotomi veya mini açık subpektoral tenodez sonuçlarını klinik olarak tartışmaktır.

Gereç ve Yöntem

2015-2016 yılları arası Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde aynı cerrah tarafından rotator kılıf yırtığı tanısı ile ameliyat edilen 62 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Yaşları 55 ile 65 arasında olan, artroskopik rotator kılıf tamiri ve artroskopik biseps kasının uzun başı tendonu tenotomisi yapılan 18 hasta birinci grup olarak çalışmaya alındı. Artroskopik rotator kılıf tamiri ve subpektoral tenodez yapılan 15 hasta ikinci grubu oluşturdu. Hastaların hiçbirinde sigara kullanım ve şeker hastalığı öyküsü yoktu. Hastaların yaş ortalaması 61 idi. Hastaların 19’u kadın 14’ü erkek idi ve ortalama takip süresi 16 aydı (13-24 ay).

Lateral dekubit pozisyonunda artroskopik rotator kılıf tamiri ve eklem içi biseps kasının uzun başı tenotomisi yapılarak ilk grubun cerrahi prosedürü tamamlandı. İkinci gruba ise biseps tenotomisi sonrasında, pektoralis majör kasının humerusa yapışma yeri seviyesi distalinde cilde 3 cm’lik mini insizyon yapıldı (Şekil 1). Deri, deri altı doku geçildikten sonra pektoral kasın fasyasına ulaşıldı (Şekil 2). Pektoral fasya kesilip biseps kasının uzun başı tendonuna ulaşıldı (Şekil 3). Tendon 1 adet pens yardımıyla insizyon hattından çıkarıldı. Çıkarılan tendon uygun gerginlikte ayarlanarak 1 adet ankor sütür yardımıyla humerusa tenodezi sağlandı (Şekil 4).

Tenodez yapılan hasta grubunda; aktif dirsek fleksiyon, ekstansiyon ve supinasyonuna ameliyat sonrası 1. ayda izin verildi. Tenotomi yapılan grupta ise cerrahi sonrası 1. gün dirsek eklem hareketlerine izin verildi. Hastaların tamamında rotator kılıf tamiri de yapıldığı için omuz hareketlerine ameliyattan 1,5 ay sonra başlanıldı.

Hastalar, sözlü ve yazılı bilgileri aldıktan sonra yazılı bilgilendirilmiş rızalarını verdiler. Çalışma Helsinki Bildirgesi ve Sorumlu Araştırma Davranışına uygun olarak gerçekleştirilmiştir (9).

Bulgular

Artroskopik tenotomi ve pektoralis major distali seviyesine tenodez yapılan gruplardaki hastalar ameliyat öncesi ve son kontrollerde VAS, ASES ve Constant skorları ile değerlendirildi. Sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi ve student t testi yapıldı. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunulmadı (p>0,05) Tablo 1.

Tartışma

Çalışmamızın sonuçlarına göre 55-65 yaş arası tenotomi grubu ile pektoralis major distali seviyesinde tenedoz yapılan grup arasında VAS, ASES, Constant Skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

Biseps kasının uzun başı tendonu cerrahisi yapılmaya karar verilen hastalar tenotomi ve tenodez konusunda bilgilendirilmeli ve buna göre cerrahi seçim yapılmalıdır. Tenotomi sonrası kozmetik deformite (Temel reis bulgusu) görülme oranı %62 oranında literatürde bildirilmiştir (8). Ancak Boileau ve ark. yaptığı çalışmada hastaların temel reis bulgusundan şikayetçi olmadığı bildirilmiştir (10).

Tenotomi ile ilgili diğer bir tartışma konusu ise biceps kasının ortasında görülen kasılmalardır. Kelly ve ark. (7) bu kasılmaların 60 yaş altı hastalarda daha fazla görüldüğünü bildirmişlerdir. Aynı zamanda tenotomi yapılan hastalarda dirsek fleksiyonunda güçsüzlük bildirmişlerdir. Bu sebeplerden dolayı biseps kasının uzun başı tendonu tenotomisinin yaşlı ve kozmetik deformiteyi önemsemeyecek hasta grubuna yapılmasını önermişlerdir.

Çalışmamızda tenotomi ve tenodez yapılan gruplar arasında dirsek fleksiyo fonksyonu değerlendirildi ve arada bir fark bulunmadı. İki grup arasında fark bulunmamasında sebep olarak biceps kasının ana görevinin dirsek supinasyonu olması ve biseps kasının uzun başı ile biseps kasının kısa başının ortak tendon sonlanmaları olduğu düşünülmüştür. Tenotomi yapılan grupta 6 hastada (%33) temel reis bulgusu gözlendi. Cerrahi sonrası temel reis bulgusu oluşan hastaların hiç birinde bu durum kozmetik bir yakınma oluşturmadı. Tenotomi yapılan grupta 9 hasta (%50) ise kasılmalardan sikayetci oldu. Bu kasılmalar cerrahi sonrası yaklaşık 6. ayda (4-8) son buldu.

Tenotomi yapılan hastalarda temel reis bulgusu ve kramp ağrısı riski daha fazladır (11, 12). Komplikasyonları azaltmak için tenodez prosedürü gerekliliği olduğu düşünülebilir. Bununla birlikte, 1.084 ortopedik cerrahın katıldığı web tabanlı bir araştırmada ,büyük rotator manşet yırtığı ve biceps kasının uzun başının tendonu instabilitesinin kombine edildiği 65 yaşında bir erkeği tedavinde cerrahların büyük çoğunluğu tenotomiyi seçeceklerini beyan etmişler (13). Hem tenotomi hem de tenodez prosedürlerinde çeşitli sınırlamalar bulunduğundan, optimal tedavi, hastalığın ciddiyetine ve hastaların fiziksel koşullarına dayanmalıdır.

Tenodez işlemi cerrahi süreyi ortalama 10 (7-15) dakika artırmıştır. Çalışmamızda cerrahi süreyi negative bir faktör olarak değerlendirilmemiştir.

Sonuç

Etik

Etik Kurul Onayı: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır. (2012-KAEK-20)

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.A., Konsept: B.A., Y.A.K., Dizayn: B.A., Y.A.K., Veri Toplama veya İşleme: B.A., Y.A.K., Analiz veya Yorumlama: B.A., Y.A.K., Literatür Arama: B.A., Y.A.K., Yazan: B.A., Y.A.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Friedman DJ, Dunn JC, Higgins LD, et al. Proximal biceps tendon: injuries and management. Sports Med Arthrosc Rev. 2008;16:162-169.

Kilicoglu O, Koyuncu O, Demirhan M. et al. Time-dependent changes in failure loads of 3 biceps tenodesis techniques: in vivo study in a sheep model. Am J Sports Med. 2005;33:1536-1544.

Ozalay M, Akpinar S, Karaeminogullari O, et al. (2005) Mechanical strength of four different biceps tenodesis techniques. Arthroscopy. 2005;21:992-998.

Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-1525.

Gill TJ, McIrvin E, Mair SD, et al. Results of biceps tenotomy for treatment of pathology of the long head of the biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:247-249.

Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT, et al. Biceps tenotomy versus tenodesis: a review of clinical outcomesand biomechanical results. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:326-332.

Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al. Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical results. Am J Sports Med. 2005;33:208-213.

Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, et al. The biomechanical evaluation of four fixation techniques for proximal biceps tenodesis. Arthroscopy. 2005;21:1296-1306.

K. Varantola, V. Launis, M. Helin, et al. Responsible Conduct of Research and Procedures for Handling Allegations of Misconduct in Finland, Finnish Advisory Board on Research Integrity, Helsinki, 2013.

Boileau P, Baqué F, Valerio L, et al. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:747-757.

Ahmad CS, DiSipio C, Lester J, et al. Factors affecting dropped biceps deformity after tenotomy of the long head of the biceps tendon. Arthroscopy. 2007;23:537-541.

Klepps S, Hazrati Y, Flatow E. Arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy. 2002;18:1040-1045.

Randelli P, Arrigoni P, Cabitza F, et al. Current practice in shoulder pathology: results of a web-basedsurvey among a community of 1,084 orthopedic surgeons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20:803-815.