Öz
Amaç
Çalışmada tip 2 diabetes mellitus (T2DM) tanısı ile dipeptidil peptidaz 4 enzim inhibitörleri (DPP-4-İ) kullanan hastalarda, DPP-4-İ’nin diyabetik gastroparezi semptomları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Şubat 2022-Temmuz 2022 tarihleri aralığında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Kliniği’nde T2DM tanısı ile takip edilen 203 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalarda gastroparezi semptomları sorgulaması; Gastroparezi Ana Semptom İndeksi (GCSI) anketine göre değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamızda toplam 203 hasta değerlendirilmiş olup hastaların 114’ü (%56,2) kadın, 89’u (%43,8) erkekti ve ortanca [çeyrekler aralığı (ÇA)] hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyleri 7,9 (3), ortanca (ÇA) diyabetli hastalık süreleri 12 (14) yıl olarak tespit edildi. Hastalarımızda gastroparezi semptomları sorgulamasına yönelik yapılan GCSI anketine göre alt gruplar içinde bulantı-kusma bölümü (p=0,50), şişkinlik bölümü (p=0,24) ve ortalama total skor (p=0,14) olup sonuçların her iki grupta benzer olduğu saptandı. Ancak erken doyma/postprandial tokluk hissi bölümü sorgulandığında DPP-4-İ kullanan diyabetik hasta grubunda gastroparezi semptom skorunun daha düşük olduğu bulundu (p=0,048). Kullanılan DPP-4-İ grubu ilaçlar arasında da gastroparezi semptom skoru açısından bir fark bulunmamıştır (p=0,50).
Sonuç
Diyabetik hastalarda düşünülenin aksine, DPP-4-İ’nin kullanımı sonrası erken doyma/postprandial tokluk hissi bölümünde gastroparezi semptom skoru daha düşük saptanmıştır. Ancak yaş, hastalık süresi, HbA1c gibi değerler ile GCSI skorları arasında anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır.
Giriş
Mekanik obstrüksiyon varlığı dışlanan olgularda; gecikmiş mide boşalması ile karakterize anormal gastroduodenal motilite bozukluğu gastroparezi olarak adlandırılmaktadır (1). Dünyada gastroparezi prevalansı net olarak bilinmemekle birlikte, son dönemde Avrupa’da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, gastroparezinin tahmini genel prevalansı 100.000 kişide 13,8, görülme sıklığı ise 100.000 kişi yılı başına 1,9 olarak bulunmuştur (2). Etiyolojide olguların çoğunluğu idiopatik, iatrojenik ve geçirilmiş cerrahilere bağlı görülmekle birlikte, sistemik hastalıklardan en sık diabetes mellitus (DM), suçlanmaktadır (1). Tip 1 DM (T1DM) ve T2DM hastalarında tahmini 10 yıllık kümülatif gastroparezi insidansının sırasıyla %5,2 ve %1 olduğu tahmin edilmektedir (3). Diyabetik gastroparezide başlangıç döneminde semptomlar hafif seyrederken, ileri dönemlerde semptomlar şiddetlenir. Diyabetik hastalarda bulantı, kusma, iştahsızlık, erken doyma, midede dolgunluk hissi ve karın ağrısı, yemek sonrası olan hazımsızlık gibi semptomların varlığında mutlaka gastroparezi akla gelmelidir. Semptom şiddeti ve hastalığa özgü sağlıkla ilgili yaşam kalitesi sonuçları, gastrointestinal bozukluklara yönelik tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesi için önemlidir. Gastroparezi için klinik testler tanı için faydalı olsa da daha invaziv oldukları, zaman alıcı oldukları ve her zaman hasta semptom raporlarıyla yakından ilişkili olmayabilecekleri için tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde sınırlı değere sahiptirler. Buna çözüm olarak; bulantı-kusma, erken doyma/postprandial tokluk hissi ve şişkinlik olmak üzere üç alt ölçekten oluşan klinisyenler tarafından kullanılabilecek noninvaziv bir yöntem olan Gastroparezi Ana Semptom İndeksi (GCSI) geliştirilmiştir (4). Klinik pratikte hastalar GCSI anketi ile değerlendirildiğinde gastroparezi semptom şiddeti ile GCSI toplam puanı arasında anlamlı ilişkiler gözlenmiştir ve GCSI güvenilir ve işlevli bir ölçüm metodu olarak kabul edilmiştir (4). Ülkemizde de klinik araştırmalar için GCSI anketi daha önce kullanılmıştır (5).
İnsülin direnci ile birlikte kısmi insülin eksikliği ile seyredebilen T2DM’de önemli defektlerden birisi de gastrointestinal sistem kaynaklı inkretin hormonların düzeyi veya etkisinin azalmasıdır. İnkretin hormonların etkisini artırmaya yönelik ilaçlar; endojen inkretinlerin yemek sonrası yıkımını, DPP-4 enzimini inhibe etmek suretiyle geciktirerek endojen glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) ve gastrik inhibitör peptid düzeylerini yükseltir, insülin sekresyonunu glukoza bağımlı olarak artırır, alındıktan sonraki postprandiyal glukoz düzeyini ılımlı miktarda düşürür ve glukagon sekresyonunu baskılarlar (6). GLP-1 midedeki reseptörleri aracılığı ile mide boşalma zamanında gecikmeye ve gastrik asit sekresyonunda azalmaya yol açar. GLP-1 reseptörü üzerinden etki eden reseptör agonistleri de, GLP-1 reseptörlerini aktive ederek pankreas beta hücrelerinin glukoza duyarlılığını artırır, alfa hücrelerinden glukagon sekresyonunu baskılar, gastrik boşalmayı geciktirir ve doyma hissini artırırlar (7). DPP-4 inhibitörleri, insülinin uyarılması ve glukagon salgısının inhibisyonu dahil olmak üzere GLP-1 reseptör agonistlerine atfedilen eylemlerin çoğunu taklit eder (8). Buna rağmen GLP-1 RA’ların gastrik boşaltmayı yavaşlattığı bilinse de DPP-4-İ’leri, bu durumla kesin olarak ilişkilendirilememiştir (8). DPP-4-İ’nin yemek sonrası glisemide azalmaya aracılık ettiğine dair öne sürülen mekanizmalar hakkında ve özellikle de DPP-4-İ’nin mide boşalmasını yavaşlatma kapasitesine sahip olup olmadığı konusundaki etkileri hala tam olarak bilinmemektedir.
Çalışmamızda; diyabetik hastalarda gastroparezi semptomlarına yönelik sorgulamada GCSI anketi kullanılarak semptomların varlığı ve şiddetinin belirlenmesi ve özellikle DPP-4-İ’yi kullanan hastalarda, DPP-4-İ’nin diyabetik gastroparezi semptomları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Şubat 2022-Temmuz 2022 tarihleri aralığında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı’nda T2DM tanısı ile takip edilen ve oral antidiyabetiklerden DDP4-İ tedavisi alan 102 hasta ile DPP-4-İ tedavisi almayan 101 hasta olmak üzere toplam 203 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, klinik bulguları, eşlik eden hastalıklar, DM’ye bağlı mikrovasküler-makrovasküler komplikasyonlar, açlık kan glukozu, tokluk kan glukozu, hemoglobin A1c (HbA1c) ve diğer laboratuvar bulguları kaydedildi. On sekiz yaşın altındaki hastalar çalışmaya alınmadı. Gastroözefageal reflü hastalığı, enflamatuvar barsak hastalığı, bağ dokusu hastalığı, malignite tanısı olanlar ve geçirilmiş obezite cerrahisi öyküsü gibi gastrik motiliteyi etkileyecek eşlik eden hastalığı olanlarda çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca DPP-4-İ tedavisi almayan gruptaki hastalar içerisinde GLP-1 reseptör agonisti kullanan hastalarda çalışmaya dahil edilmemiştir.
Tüm hastalarda gastroparezi semptomları sorgulaması; GCSI anketine göre değerlendirildi (4). GCSI bulantı-kusma, erken doyma/postprandial tokluk hissi ve şişkinlik olmak üzere üç alt ölçekten oluşmaktadır. Üç alt ölçeğin ortalaması alınarak total skor elde edilmiştir. GCSI anketi daha önce ülkemizde de klinik araştırmalar için kullanılmıştır (5).
Çalışma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar ve Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (tarih: 16.02.2022, karar no: İ02-86-22). Tüm hastalardan çalışma hakkında onam alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi Statistical Package for Social Sciences version (IBM SPSS) 25 paket programı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelendi. Tanımlayıcı analizler normal dağılan sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma; normal dağılmayan sayısal değişkenler için ortanca ve çeyrekler arası aralık; ordinal ve kategorik değişkenler için ise frekans tabloları ile verildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda, sayısal değişkenler için Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için ise yerine göre ki-kare ya da Fisher testi kullanıldı. İkiden fazla grupta, değişkenler arasında fark saptandığında, farkın kaynaklandığı grubun tespiti için Bonferroni düzeltmesi ile ikili karşılaştırmalar yapıldı. Spearman testi kullanılarak değişkenler arasında korelasyon analizi yapıldı. P<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda toplam 203 hasta değerlendirilmiş olup hastaların 114’ü (%56,2) kadın, 89’u (%43,8) erkekti ve ortanca [çeyrekler aralığı (ÇA)] HbA1c düzeyleri 7,9 (3), ortanca (ÇA) diyabet tanı süreleri 12 (14) yıl olarak tespit edildi. Hastalarda ortanca (ÇA) yaş 62 (17) ve ortanca (ÇA) VKİ 29,5 (8, 9) kg/m² olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan; T2DM tanısı ile takip edilen ve tedavi de DPP-4-İ tedavisi almayanlar; grup-1, DPP-4-İ tedavisi alan hastalar ise grup 2 olarak adlandırıldı. Her iki grupta HbA1c değerleri incelendiğinde; DPP-4-İ- hastalarda ortanca (ÇA) HbA1c düzeyleri 7,8 (3, 3), DPP-4-İ+ grupta ise ortanca (ÇA) HbA1c düzeyi 8,01 (2, 9) olarak tespit edildi (p=0,101). Tüm hastaların demografik özellikleri ve laboratuvar bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Çalışmamızda DPP-4-İ- ve DPP-4-İ+ olan her iki grupta mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara yönelik yapılan incelemede istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptanmadı. Kullanılan oral antidiyabetik tedavilere bakıldığında metformin kullanımı ve metformin + sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri (SGLT-2-İ) kombinasyonu kullanımı dağılımının her iki grupta benzer olduğu görüldü. Ayrıca grup 1’de (DPP-4-İ-) insülin tedavisi kullanımı %55,4, grup 2’de (DPP-4-İ+) ise %67,6 olarak tespit edildi (p=0,074). Tüm hastaların klinik bulguları ve kullanılan tedavilerin karşılaştırılması Tablo 2’de özetlenmiştir.
Hastalarımızda gastroparezi semptomları sorgulamasına yönelik yapılan GCSI anketi sonuçları kıyaslandığında; anketin alt grupları içinde bulantı-kusma bölümü (p=0,50), şişkinlik bölümü (p=0,24) ve ortalama total skor (p=0,14) sonuçlarının her iki grupta benzer olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı saptandı. Ancak erken doyma/postprandial tokluk hissi bölümüne bakıldığında DPP-4-İ kullanan diyabetik hasta grubunda gastroparezi semptom skorunun anlamlı düzeyde daha düşük olduğu görüldü (p=0,048) (Tablo 3).
Her iki grupta yer alan hastalarda yaş, diyabet hastalık süresi, VKİ, açlık kan şekeri, tokluk kan şekeri ve HbA1c ile GCSI anketi alt bölümleri arasında yapılan sperman korelasyon analizi sonuçları Tablo 4’te verilmiştir. Çalışmamızda diyabetik hasta grubunda DPP-4-İ kullanımı açısından ayrıntılı incelendiğinde 43 hasta sitagliptin, 39 hasta vildagliptin ve 20 hasta linagliptin tedavisi alıyordu. Kullanılan DPP-4-İ ilaçlar arasında da GCSI anketi sonuçları açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,50).
Tartışma
DM, gastroparezi ile ilişkili en sık suçlanan sistemik hastalıktır. Diyabetik gastroparezinin patogenezi çok yönlüdür ve otonom nöropati zemininde proksimal mide, antrum, pilor ile duodenumu içeren heterojen motor fonksiyon bozuklukları ve midenin bu farklı bölgeleri arasındaki motor aktivite koordinasyonunun bozulması ile ilişkilendirilmiştir (9). Diyabetli hastalarda popülasyona dayalı yapılan çalışmalarda, hastaların %11 ila 18’inde üst gastrointestinal semptomların olduğu bildirilmiştir ve bunların çoğu gecikmiş mide boşalmasıyla ilişkilidir (10-13). Uzun süreli T2DM’lilerde mide boşalmasında gecikme %30 civarında tespit edilmiştir (10). Kan şekeri konsantrasyonundaki akut değişikliklerin de, hem sağlıklı hem de diyabetik kişilerde mide boşalması üzerinde büyük bir etkiye sahip olduğu ve özellikle belirgin hipergliseminin katı ve sıvıların mide boşalmasını önemli ölçüde yavaşlattığı kabul edilmektedir (14, 15). Literatürde kadınlarda, erkeklere göre gastroparezinin 4 kat daha fazla olduğu ve tipik olarak en az on yıldır diyabet tanısı olan hastalarda ortaya çıktığı, dolayısıyla T2DM’li yaşlı bireylerde daha sık görüldüğü düşünülmektedir (16, 17). Yüksek HbA1c düzeyleri ve diyabetin mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlarının gelişmiş olması da diyabetik gastroparezi için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Her ne kadar akut hipergliseminin, mide boşalması üzerinde tipik olarak geri dönüşümlü bir etkiye sahip olduğu kabul edilse de, kötü kontrollü diyabetik hastalardaki kronik hiperglisemi, artan nöropati riskiyle ilişkilidir. Çalışmamızda T2DM nedeniyle takip edilen hastalarda ortanca (ÇA) yaş 62 (17) iken, hastaların 114’ü (%56,2) kadın, 89’u (%43,8) erkekti ve diyabet hastalığı süresi ortanca (ÇA) 12 (14) yıl olup, ortanca (ÇA) HbA1c düzeyleri ise %7,9 (3), idi. Mikrovasküler komplikasyonların varlığı değerlendirildiğinde; tüm hastaların %43,3’ünde periferik nöropati, %37,9’unda retinopati, %21,1’inde ise diyabetik böbrek hastalığı eşlik etmekteydi. Ayrıca kan şeker profiline bakıldığında; ortanca (ÇA) açlık kan glukozu düzeyi 128 (52) mg/dL ve ortanca (ÇA) postprandial kan glukozu 182 (85) mg/dL olarak tespit edildi.
Diyabetik hastalarda mide bulantısı, kusma, erken doyma, yemek sonrası dolgunluk, karın ağrısı veya şişkinlik şikayeti olması halinde gastropareziden şüphelenilmelidir. Mekanik obstrüksiyonu ve diğer gastroparezi sebeplerini ekarte etmek için gastroskopi ve gereklilik halinde mutlaka abdomen bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme gibi ek görüntülüme yöntemleri ile değerlendirilmelidir. Ancak diyabetik gastroparezi kesin tanısı; uygun maliyetli, yaygın olarak kullanılan invaziv olmayan ve altın standart olarak kabul edilen sintigrafi yöntemi ile mide boşalmasının ölçülmesi ile konulur. Bunun yanında gastrik boşalmayı ölçmek için diğer alternatif yöntemler; gastrointestinal sistemden geçerken lümen içi basınç, pH ve sıcaklığı algılayan sindirilemeyen kablosuz motilite kapsül kullanımı ve 13C nefes testidir. Gastroparezi için klinik testler tanı için faydalı olsa da, sınırlı sayıdaki merkezlerde uygulanması, rutin klinik uygulama açısından zorlayıcı ve zaman alıcı olmalarının ötesinde, her zaman hastalardaki semptom ve bulgularla korele sonuçlar alınamadığı için tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde de sınırlı değerlere sahiptirler (4). Klinik pratik yaklaşımda; daha çok hastaların tariflediği semptom ve bulguları doğrultusunda takip ve tedavi uygulanmaktadır. Revicki ve ark. (4) tarafından gastroparezi tanılı 169 hasta GCSI anketi ile değerlendirildiğinde; semptomları şiddetli olan hastalarda GCSI anketi skorlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Cassilly ve ark. (18) tarafından yapılan bir çalışmada, gastroparezi semptomları olan 226 hastanın GCSI anketi sonuçları incelendiğinde; bulantı-kusma semptom skorlarının, normal mide boşalması olan hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu görülmüştür. Ancak anket sonuçlarında; GCSI anketi toplam skor ortalaması için pozitif öngörü değeri sırasıyla %51 ile %61 arasında kalmıştır. Orijinal GCSI anketinin geliştirilerek 2 haftalık süre içerisinde günlük olarak sorgulandığı 5’i diyabetik hasta olan 12 katılımcıdan oluşan bir çalışmada hem diyabetik hem de diyabetik olmayan gastroparezi semptomları olan hastaların anket sorularını benzer şekilde anladıkları ve yorumladıkları bildirilmiş ve ankette semptom öğeleri setinin farklı gastroparezi etiyolojilerini kapsadığı kabul edilmiştir (19). Canpolat ve ark. (5) tarafından subklinik hipotiroidizmli hastalarda GCSI anketi ile yapılan sorgulamada kontrol grubuna göre total skor sonuçları daha yüksek saptanmıştır. Bizim çalışmamız ülkemizde GCSI anketi ile diyabetik hastalarda gastroparezinin değerlendirildiği ilk çalışmadır. GCSI anketinin orijinal çalışması ve anketin kullanıldığı diğer yayınlarla kıyaslandığında, çalışmamızda skorlar diyabetik olmayan hastalara göre daha düşük bulunmuştur.
T2DM hastalarında glisemik regülasyonu sağlayabilmek için kullanılan inkretin etkisini artıran ilaçların (DPP-4-İ,GLP-1RA) da gastroparezi gelişimi için ek bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir (16). GCSI anketi ile değerlendirdiğimiz 203 diyabetik hastadan 102’si DPP-4-İ kullanırken,101’i DPP-4-İ almıyordu ve her iki grupta mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara yönelik yapılan incelemede anlamlı düzeyde farklılık saptanmadı. Kullanılan oral antidiyabetik tedavilere bakıldığında metformin kullanımı ve metformin + SGLT-2 kombinasyonu kullanımı dağılımının her iki grupta benzer olduğu görüldü. Ancak insülin tedavisi kullanımı DPP-4-İ+’de %67,6 olarak daha yüksek tespit edildi (p=0,074). Ayrıca DPP-4-İ- gruptaki hastalardan GLP-1RA kullananlar çalışmaya dahil edilmedi. Her iki grupta HbA1c değerleri (p=0,101) ve VKİ’leri karşılaştırıldığında (p=0,35) anlamlı farklılık yoktu ve DPP-4-İ kullananlarda, GCSI anketi sonuçlarından erken doyma/postprandial tokluk hissi bölümü ortalama skor anlamlı düzeyde daha düşük saptandı (p=0,048). Her iki grubun klinik bulguları ve uygulanan tedavi sonuçları değerlendirildiğinde; DPP-4-İ’nin, düşünülenin aksine erken doyma/postprandial tokluk hissi üzerine olumsuz etkileri olmadığı söylenebilir. Öte yandan GCSI anketi alt ölçeklerden, bulantı-kusma bölümü (p=0,50), şişkinlik bölümü (p=0,24), ve ortalama total skorun (p=0,14), DPP-4-İ+ ve DPP-4-İ- hastalarda sonuçlarının benzer olduğu görüldü. Kullanılan DPP-4-i ilaçlar arasında da GCSI anketi sonuçları açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0,50). DPP-4-İ’nin etkisi ile artan endojen inkretin hormonlarının gastrointestinal motilite üzerine etkileri hala tartışmalıdır. Aulinger ve ark. (20) tarafından 24 T2DM’li hasta ile yapılan randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada oral sitagliptin kullanımının ardından yapılan oral glukoz tolerans testi sonrasında, DPP-4 inhibisyonunun etkileri ve glukoz düşürücü etkileri değerlendirilmiştir. DPP-4 inhibisyonuna bağlı insülin seviyelerinin ve inkretin etkisinin arttığı, glukagonun baskılandığı ve mide boşalmasının yavaşladığı görülmüştür. Ancak Stevens ve ark. (21) tarafından yapılan bir çalışmada ise sitagliptin kullanımı sonrasında, gastrik boşalma süresi etkilenmeden postprandial kan glukozunun azaldığı saptanmıştır. Diyabetik olmayan sağlıklı gönüllülerde 13C-asetik asit nefes testi kullanılarak sıvı mide boşalma hızının değerlendirildiği başka bir çalışmada; tek doz 50 mg sitagliptin oral alındıktan 2 saat sonra yenilen test yemeğinin ardından 150 dakika boyunca nefes örnekleri toplanarak mide boşalma hızı ölçüldüğünde, sitagliptin kullanımının sıvı mide boşalma hızı üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı tespit edilmiştir (22). Ancak literatüre bakıldığında DPP-4-İ’yi kullanan diyabetik hastalarda GCSI anketi ile gastroparezi sorgulamasını değerlendiren çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmada gastropareziyi değerlendiren ilave bir test (mide boşalma zamanı gibi) kullanılmamış olması ve literatürde yapılan çalışmalarda GCSI anketinin gastroparezi açısından pozitif öngörü değerinin sırasıyla %51 ile %61 arasında olması çalışmanın kısıtlılığını oluşturmuştur.
Sonuç
Çalışmamızda düşünülenin aksine diyabetik hastalarda DPP-4-İ’nin kullanımı sonrası gastroparezi semptom skorları daha düşük saptanmıştır. Ancak yaş, hastalık süresi, tokluk kan glukozu, HbA1c gibi değerler ile GCSI skorları arasında anlamlı bir korelasyon bulunmamasına rağmen, açlık kan glukozu düzeyi ile negatif yönde zayıf bir korelasyon ve VKİ ile ise pozitif yönde zayıf bir korelasyon saptanmıştır. Gastroparezi semptomlarını değerlendirmede invazif olmayan, poliklinikte rahatlıkla uygulanabilen ve maliyeti olmayan bir test yardımıyla gastroparezi değerlendirmesi yapılması amaçlanmış ancak, DPP-4-İ kullanımı ile gastroparezik semptomlar arasında ilişkili bulunamamıştır. Kullanılan DPP-4-İ ilaçlar arasında da GCSI anketi sonuçları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmada anket skorlarının anketin orijinal çalışması ve anketin kullanıldığı diğer yayınlarla kıyaslandığında düşük bulunmuş olması, sonuçları etkileyebileceği gibi, bu anketin diyabetik gastropareziyi değerlendirmede yetersiz kalabileceği ihtimalini de düşündürmüştür. Bu durum, DPP-4-İ’nin gastroparezi üzerine etkilerini ortaya koyabilmek için geniş ölçekli daha fazla çalışmalar yapılmasına ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
